OPERATIONSSPEKTRUM: Bypass, Herzklappen, herznahe große Arterien, Simultaneingriffe an Herz- und Halsgefäßen

Bypass-Operation (Bypass=Umleitung, Überbrückung)

In der Bundesrepublik Deutschland leiden etwa eine Million Menschen an einer koronaren Herzkrankheit, d. h. an einer durch Arteriosklerose bedingten Verengung der Herzkranzgefäße. Diese Verengungen bewirken, dass der Herzmuskel nicht ausreichend mit Blut und Sauerstoff versorgt werden kann. Dies führt zu typischen Beschwerden, wie z. B. Brustengegefühl und Atemnot. Diese Symptome können die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität von Patienten dramatisch einschränken. Kommte es aufgrund der Verengungen zu einem plötzlichen Verschluss eines Herzkranzgefäßes entsteht ein, mit unter lebensbedrohlicher Herzinfarkt. Bleibt eine zeitnahe adäquate Behandlung aus, so stirbt aufgrund der fehlenden Durchblutung das entsprechende Areal des Herzmuskelgewebes irreversibel ab und es entsteht eine Narbe. Die Beschwerden und das Risiko eines Herzinfarktes können oft durch eine medikamentöse und interventionelle Therapie (Ballonaufdehnung während Herzkatheter, ggf. mit Stent- Einlage) deutlich gebessert werden.

Je ausgeprägter der Befund an den Herzkranzgefäßen ist, je mehr Engstellen (Stenosen) in verschiedenen Ästen der Herzkranzgefäße bestehen, umso mehr ist eine Umleitung des Blutes mit einem Bypass um diese engen Stellen herum die deutlich bessere Wahl. Die Lebenserwartung und die Lebensqualität der Patienten können durch diese Bypass-Operation langfristig verbessert werden. Das gilt insbesondere im Vergleich zur rein medikamentösen oder zur Herzkatheter-Ballon + Stent-Therapie. Auch bei einer sehr zentralen Engstelle (einer so genannten Hauptstammstenose) oder bei einer Engstelle an einer großen Aufzweigung von wichtigen Ästen und ebenfalls nach wiederholter Einengung nach einer Ballon+Stent- Aufdehnung ist der Bypass im Regelfall die überlegene Alternative.

 

Diagnose der koronaren Herzerkrankung

Bereits das EKG, insbesondere das Belastungs-EKG, kann wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung ergeben – auch wenn diese einfachen Untersuchungen manchmal fälschlicherweise die Krankheit nicht aufdecken können. Durch Ultraschall und MRT können nicht funktionsfähige Anteile des Herzmuskels dargestellt werden. Durch Belastungs-Untersuchungen (Belastungs-Ultraschall, Stress-MRT) oder durch nuklearmedizinische Methoden ist die Erholungsfähigkeit solcher Anteile einschätzbar.

 

Herzkatheteruntersuchung

Seit vielen Jahren ist die Herzkatheteruntersuchung, bei der ein Röntgenkontrastmittel direkt in die Herzkranzgefäße gegeben wird, die bislang beste und vor einer Operation erforderliche Methode, um Engstellen an den Herzkranzgefäßen zuverlässig sichtbar zu machen. Die nicht invasiven bildgebenden Methoden (Kardio-CT, -MRT) haben leider bis heute die Herzkatheter-Untersuchung noch nicht ablösen können.

 

Behandlungsmöglichkeiten

Wenn die Krankheit noch nicht weit fortgeschritten ist, können die auslösenden Faktoren allein durch Änderungen der täglichen Lebensgewohnheiten genügend beeinflusst werden. Dazu gehört: Rauchen komplett aufhören, Sport treiben, Körpergewichtes abnehmen und gesund Essen mit der so genannten „Mittelmeer-Küche“.

Medikamente können Sie auf folgende Art und Weise unterstützen:
Die nicht erkrankten Gefäße können zur Unterstützung weit gestellt werden, damit das Blut besser an die unterversorgten Gebiete gelangt.
Der Blutdruck kann gesenkt werden, damit das Herz insgesamt weniger leisten muss.
Die Neubildung von Blutgefäßen kann unterstützt werden. Die Bildung von Blutgerinnseln, die einen schmalen Blutdurchlass völlig verstopfen könnten, kann verhindert werden. Erhöhte Blutfette können gesenkt werden.

Bei fortgeschrittenen Veränderungen reichen diese Maßnahmen nicht aus. Dann können die verengten Stellen mit einem Ballonkatheter (PTCA) aufgedehnt werden. Mit der Einpflanzung einer Metallgitter-Gefäßstütze (Stent) wird versucht, die gedehnte Stelle weit offen zu halten. Dabei können allerdings erneut Probleme entstehen, z.B. Blutgerinnsel oder erneute Verengungen durch mittelfristige Vernarbungen. Daher geht man das Risiko der Stents im Regelfall nur ein, wenn nur eine oder wenige Stellen aufgedehnt und mit Stents versorgt werden müssen.

Wenn Herzkranzarterien an sehr vielen Stellen erkrankt sind, ist die Anlage von Umleitungen (=Bypässe) die beste und risikoärmste Möglichkeit, um dauerhaft die unterversorgten Herzmuskelanteile mit ausreichenden Blutmengen zu versorgen.

 

Prinzip der Bypass-Operation

Hierzu werden körpereigene Gefäße zur Blutumleitung (Bypass) genutzt. Als geeignete Gefäße stehen verschiedene Schlagadern (Arterien aus dem Brustkorb oder aus einem Arm) oder Venen aus dem Bein zur Verfügung. Künstliche Materialien als Umleitungen an den Herzkranzarterien haben sich bis heute nicht bewährt, da sie sich zu schnell verschließen. Alle Bypässe müssen von der Aorta (Hauptschlagader) her durchblutet werden. Die beiden inneren Brustwand-Arterien (A. mammaria, englische Abkürzung: LIMA = Left Intern Mamma Artery oder RIMA = Rigth Intern Mamma Artery) werden von der Aorta über die großen Schulter-Arm-Arterien natürlicherweise durchblutet. Die beiden anderen Bypass-Gefäßarten (Arm-Arterie = A. radialis oder Bein-Vene = Vena saphena magna bzw. parva) müssen dagegen zur Durchblutung an der Aorta angenäht bzw. angeschlossen werden.

Alle Bypässe werden an die Herzkranzgefäße jenseits der Engstellen in einen gesunden Gefäßabschnitt aufgenäht. So kann das Blut von der Aorta kommend (an der Engstelle vorbei) ungehindert in die gesunden Herzkranzgefäß-Abschnitte fließen und so den Herzmuskel versorgen. Die Anschlussstellen der Bypässe werden Anastomosen genannt. Die Herzkranzgefäße haben an dieser Stelle, einen Durchmesser von etwa 1 bis 2 mm. Die Bypässe selbst haben einen Durchmesser von 2 – 4 mm (A. mammaria, A. radialis) bzw. von 4 – 6 mm (Vene vom Bein). An der Anschlussstelle (Anastomose) wird ein Schlitz von 5 – 10 mm Länge in das Herzkranzgefäßes geschnitten. Das Ende des Bypasses wird durch einen schrägen Anschnitt auf die passende Größe gebracht und dann mit etwa 15 – 20 fortlaufenden Stichen aufgenäht. Der Faden aus Polypropylen und löst sich nicht auf. Er ist etwa 1/20 mm dick, was der Dicke des menschliches Haars entspricht. Die Anlage einer solchen peripheren Verbindung dauert etwa 10-20 Minuten. Weiterhin müssen die Venenbypässe bzw. die verwandte Armarterie einen Blutzulauf an der Hauptschlagader (Aorta) erhalten. Diese zentrale Anschlussstelle (Anastomose) zwischen der Aorta und einer Vene bzw. einer Armarterie wird gleichartig den peripheren Anastomosen angelegt, allerdings muss zuvor ein rundes Loch (4–4,5 mm Durchmesser) in die Aortenwand gestanzt werden.

 

Ablauf Ihrer Bypass-Operation

Im Operationssaal werden Sie – nach Anlage einer Venenverweil- Kanüle in einer Armvene – vom Anästhesie-Arzt in Narkose gelegt. Wenn sie schlafen, werden alle nötigen Zugänge vom Narkosearzt angelegt, wie z.B. ein zentraler Venenzugang in eine große Vene am Hals, eine Blutdruckmessung in einer Arterie, weitere Verweilkanülen am Arm, ein Blasenkatheter durch die Harnröhre zur Ableitung des Urins usw.. Diese Vorbereitungen dauern bis zu einer Stunde.

Dann tritt das Herzchirurgen-Team dazu. Zusammen mit der OP- Schwester wird die gesamte Haut am Brustkorb, am Bauch, ggf. am Arm und an den Beinen mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel desinfiziert und anschließend das OP- Feld mit sterilen Tüchern abgedeckt. Erst dann beginnt die eigentliche Operation. Der Operateur beginnt mit dem Hautschnitt am Brustkorb, während ein Assistent am Arm oder Bein das andere benötigte Gefäß freilegt. Der Operateur durchtrennt das Brustbein längs in der Mitte und legt dann sorgfältig eine oder beide Brustwand- Arterien frei. Der Arm oder das Bein wird nach Entnahme des Gefäßes parallel zur weiteren Operation am Brustkorb durch den Assistenten schon verschlossen.

Wenn dann etwa eine halbe Stunde (bei Gebrauch von beiden Brustwandarterien eine ganze Stunde) nach OP- Beginn alle Gefäße für die Bypass- Anlage vorhanden sind, wird der Herzbeutel geöffnet. Darin liegt das schlagende Herz. Zum Annähen der Bypässe müssen in der Regel die Herzkranzgefäße still liegen, damit der Operateur in der erforderlichen Präzision arbeiten kann. Damit das Blut in den still stehenden Gefäßen nicht gerinnt, wird jetzt Ihr Blut mit Heparin ungerinnbar gemacht.

Nun ergeben sich zwei unterschiedliche Methoden (HLM oder OPCAB/off-pump), um einen ausreichenden Stillstand der Herzkranzgefäße während dem Fassen der Naht zu erzielen: Entweder erfolgt der Anschluß einer Herz-Lungen-Maschine (HLM), die dem Herz die Kreislauffunktion - also die Pumparbeit- abnimmt. Der Blutstrom in die Herzkranzgefäße wird unterbrochen und das Herz mit einer so genanten Kardioplegie-Lösung für eine definierte Zeit gelähmt.

Die Alternative hierzu ist ein Verzicht auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Bei der so genanten OPCAB-Methode (off pump coronary artery bypass) (kurz off-pump)werden die Herzkranzgefäße mit einem speziellen Halter im Bereich der jeweiligen Nahtstelle fixiert. Im Unterschied zur Methode mit Herz-Lungen-Maschine schlägt hierbei das Herz weiter und der eigene Kreislauf bleibt somit erhalten. Allerdings sind durch die permanent notwendigen Herzbewegungen nicht alle Herzkranzgefäße ohne weiteres versorgbar, so dass diese Methode nicht bei jedem Patienten sinnvoll ist.
Richtig eingesetzt sind bei Methoden im Ergebnis als gleichwertig anzusehen. Welche der beiden Methoden für Sie geeignet erscheint, wird mit Ihnen im Aufklärungsgespräch besprochen.

Während dieser Phase der Operation werden die notwendigen Bypässe wie bereits oben beschrieben angelegt. Das Anlegen jeder Anastomose dauert etwa 10-20 Minuten. Im Anschluss kann die Durchblutung der Herzkranzgefäße wieder freigegeben werden und zusätzlich werden sie jetzt auch über die neu angelegten Bypässe durchblutet - bei Operationen unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine beginnt das Herz nun erneut zu schlagen. Nach einer gewissen Erholungszeit wird die Herz-Lungen-Maschine wieder ausgeschaltet und alle zuvor notwendigen Schläuche wieder vollständig entfernt.

Unabhängig von der angewanden Operations-Methode wird nun Ihre Blutgerinnung durch Gabe von Protamin (Gegenmittel des Gerinnungshemmers Heparin) normalisiert.

Anschließend wird Ihr Herz mit provisorischen Herzschrittmacherkabeln versorgt, die dann unter dem Rippenbogen nach außen gleitet werden. Sie werden diesen dünnen, blau-weißen Draht in den ersten Tagen nach der Operation bemerken (aufgewickelt in einem Pflaster am Oberbauch). Dies ist eine reine Sicherheitsmaßnahme, da es als Folge der Operation zu langsamen Herzrhythmusstörungen kommen kann. Nur in seltenen Fällen besteht ein anhaltender zu langsamer Herzschlag, der zunächst mit einem externen Herzschrittmacher und diesen Kabeln behandelt werden kann. Schlägt das Herz dauerhaft zu langsam, so kann Ihnen in einem weiteren Eingriff ein evt. notwendiger interner Herzschrittmacher implantiert werden. Normalerweise wird der Schrittmacherdraht nach der Operation nicht mehr benötigt und kann am 5 – 7 Tage gezogen werden.

Bevor der Brustkorb wieder verschlossen wird, inspiziert der Chirurg penibel alle Wundoberflächen (Unterhaut- Gewebe, Knochen und Knochenränder, Entnahmestelle der A. mammaria, Herzbeutel, Operationsstellen am Herzen) um mögliche Blutungsquelle zu erkennen und zu stillen. Kleine Gefäße können verödet, größere Blutungsquelle müssen werden übernäht. Um anfallende Restblutmengen und Wundflüssigkeit nach außen ableiten zu können, werden unterhalb des Rippenbogens zwei bis drei Drainagen eingelegt, die im Regelfall bereits ein bis zwei Tage nach der Operation entfernt werden können.

Im letzten Abschnitt der Operation werden die beiden Knochenhälften des Brustbeins wieder zusammengefügt und mit Edelstahl-Drähten fixiert, so dass diese wieder fest verheilen können.
Zum Abschluss wird das Unterhautgewebe und die Haut mit selbstauflösende Fäden adaptiert. Daher müssen nach der Operation auch keine Fäden gezogen werden müssen.

Nach Operationsende werden Sie noch in Narkose vom Anästhesisten auf die Intensivstation verlegt. Der Arzt wird einen, von Ihnen zuvor bestimmten Angehörigen über den Ablauf der Operation telefonisch informieren.

 

Nach der Operation

Was kommt danach? Üblicherweise erfolgt eine eintägige Überwachung auf der Intensivstation, dann ungefähr eine ein- bis zweiwöchige Nachbehandlung auf der Normalstation. Von dort folgt die Verlegung in ein anderes Krankenhaus oder in eine meist dreiwöchige Anschlussheilbehandlung.

Herzklappen - Operationen

Erkrankungen der Herzklappen können in jedem Lebensalter auftreten und sind häufig nur durch einen operativen Eingriff dauerhaft zu korrigieren. Während bei manchen Patienten eine Korrektur des Herzklappenfehlers unter Erhaltung der natürlichen Herzklappe möglich ist (Klappenrekonstruktion), ist bei der Mehrheit der Patienten ein prothetischer Herzklappenersatz erforderlich. In der Kerckhoff-Klinik werden jährlich mehrere hundert Patienten mit einer Herzklappenerkrankung operiert. Das Spektrum der Eingriffe erstreckt sich von verschiedensten Techniken der Klappenrekonstruktion bis zum Herzklappenersatz mit mechanischen, biologischen oder allogenen (d.h. aus menschlichen Spenderherzen gewonnenen) Herzklappenprothesen.

 

Wann ist eine Operation der erkrankten Herzklappe notwendig?

Im menschlichen Herzen befinden sich vier Herzklappen, die als Ventile fungieren. Sie haben die Aufgabe, die Richtung des Blutflusses zu regulieren. Die Herzklappen können durch angeborene Herzfehler, degenerative Veränderungen im Alter (Verkalkungen) oder entzündliche Veränderungen beeinträchtigt sein. Am häufigsten betroffen sind die Klappen der linken Herzseite, die sog. Mitral- und Aortenklappe.

 

Prinzipiell werden zwei Schädigungsformen unterschieden:

1. Klappeninsuffizienz (bzw. Schließunfähigkeit)

Hierbei kommt es zu einer Undichtigkeit des Ventils. Ein Teil des Blutes fließt gegen die Stromrichtung zurück. Man spricht dann von einer Aorten-, Mitral-, Trikuspidal- oder Pulmonalinsuffizienz.

2. Klappenstenose (bzw. Verengung)

Hierbei kommt es durch eine Verengung der Herzklappe zu einer Stauung des Blutes in der vorgeschalteten Herzhöhle. Es entsteht eine Aorten-, Mitral-, Trikuspidal- oder Pulmonalstenose.

Insuffizienz und Stenose treten nicht selten gemeinsam an einer geschädigten Herzklappe auf. Insuffiziente oder stenotische Herzklappen führen zu einem Rückstau von Blut in diejenige Herzhöhle, die vor der betroffenen Herzklappe liegt. Je größer die Störung, desto größer ist die Stauung. Die Art der Beschwerden, die aus einem solchen Klappenfehler resultieren, hängt davon ab, wohin sich das Blut zurück staut. Herzklappenfehler im Bereich des linken Herzens führen zu einem Blutrückstau in den Lungenkreislauf. Als Folge der hierdurch entstehenden Überwässerung der Lunge, kann der Sauerstoff aus der Atemluft nur noch erschwert in das Blut übertreten. Das Ergebnis sind Kurzatmigkeit und Luftnot. Je nach Herzfehler kommen eine Brustenge bei Anstrengungen, Herzstolpern oder Schwindelattacken bis hin zur Bewusstlosigkeit hinzu. Herzklappenfehler auf der rechten Herzseite führen zu einem Rückstau in die Körperperipherie. Schwellungen zunächst an den Beinen, später auch im Bauchbereich sind die Folge. Sehr schwere Linksherz-Klappenfehler können akut oder nach vielen Jahren auch zu einem Rückstau in das rechte Herz führen, so dass nun neben den Zeichen der Lungenstauung Rechtsherzstauungszeichen hinzukommen. Man spricht dann von einem Versagen des gesamten Herzens (Globalinsuffizienz). Sind diese genannten Herzklappenerkrankungen medikamentös oder durch Eingriffe der Kardiologen (z. B. Ballonvalvuloplastie; Sprengung einer verengten Herzklappe mittels eines über einen Linksherzkatheter eingeführten Ballons) nicht mehr ausreichend behandelbar, so ist die Indikation zur Herzoperation gegeben. Der Ersatz einer Herzklappe wird notwendig, wenn angeborene oder erworbene Defekte die Funktion der Herzklappen deutlich einschränken. Solche Erkrankungen können sein: Infektionen, Verkalkungen, angeborene Gewebsveränderungen.

 

Klappenoperation

Als Klappenersatz stehen mechanische und biologische Herzklappenprothesen oder Klappen von Organspendern (Homograft) zur Verfügung. Die mechanischen Herzklappenprothesen sind praktisch verschleißfrei, erfordern allerdings die Einnahme gerinnungshemmender Medikamente (Marcumar). Mechanische Herzklappen bestehen in der Regel aus Pyrocarbon. Die biologischen Herzklappenprothesen haben den Vorteil, dass der Patient keine gerinnungshemmenden Medikamente benötigt. Da sie aber mit der Zeit verkalken, ist ihre Lebensdauer beschränkt. Daher beschränkt sich ihr Einsatz auf besonders ausgewählte Patientengruppen (Alter, Kontraindikationen gegen Marcumar). Biologische Herzklappenprothesen (vom Schwein oder vom Rind) gibt es mit und ohne Kunststoffgerüst. Klappen mit Gerüst sind genau so problemlos zu implantieren wie mechanische Herzklappen. Klappen ohne Gerüst haben etwas bessere Flusseigenschaften. In ihrer Haltbarkeit unterscheiden sie sich nicht von den Klappen mit Gerüst. Vollkommen biologische Klappen heißen je nach Herkunft Homograft (vom Menschen) oder Xenograft (von Rindern oder Schweinen). Sie haben die besten Flusseigenschaften, sind aber im Vergleich zu biologischen Klappen mit einem Kunststoffgerüst (»stent«) oder mechanischen Herzklappen nicht dauerhafter aber technisch aufwendiger einzupflanzen. Die Verwendung von Homograft und Xenograft beschränkt sich auf besonders ausgewählte Patientengruppen (meist bei Infektionen als Ursache der Klappenerkrankung).

 

Rekonstruktionen

Während bei Operationen an der Aortenklappe nur in wenigen Fällen eine Rekonstruktion der Klappe in Frage kommt, ist dies an der Mitralklappe in fast 50-60% möglich. Hier wird das Klappensegel rekonstruiert und mit einem flexiblen Ring gesichert. Dadurch ist eine bessere Pumpfunktion des Herzens zu erreichen und die Gabe von Marcumar kann vermieden werden.

Herznahe große Arterien

Die Verkalkungen innerhalb des menschlichen Körpers betreffen oftmals nicht nur das Herz, sondern auch die großen herznahen Gefäße. Treten sie an der Körperschlagader auf, so werden umfangreiche operative Eingriffe nötig mit teilweise mehreren umfangreichen Gefäßprothesen (Aortenaneurysma, Aortenbogenaneurysma, akute Aortendissektion).

 

Thorakale Aortenaneurysmen und Dissektionen

Bei der Arteriosklerose kommt es in der Gefäßwand der Schlagadern zu Kalkablagerungen. Es können dann Ausweitungen (sog. Aneurysmen) der Hauptschlagader (Aorta) auftreten. Risikofaktoren für die Arteriosklerose sind Bluthochdruck und Nikotinkonsum, erhöhte Blutfette und erhöhter Blutzucker. Weitere Ursachen für die Aneurysmen der Brustschlagader (thorakale Aorta) können aber auch Verletzungen (z.B. nach Unfall im Brustkorbbereich) oder nach einem Einriss in die Wand der Aorta (sog. Dissektion) sein. Auch angeborene Wandschwächen der Hauptschlagader sind eine mögliche Ursache für die Ausbildung eines Aneurysmas. Diese Ausweitungen können in jedem Abschnitt der Aorta (auf- und absteigenden Brustschlagader, des Bogens und der Bauchschlagader) auftreten. Ab einem Durchmesser von mehr als 5 cm ist das Risiko, dass die Hauptschlagader platzt oder einreißt deutlich erhöht. Des weiteren können sich Blutgerinnsel aus dem Aneurysma lösen und andere Blutgefäße akut verschließen, so dass es zum Beispiel zu einem Schlaganfall kommen kann. Um diesen Gefahren vorzubeugen kann mit einer Kunststoffprothese, die lebenslang hält, der ausgeweitete Teil der Hauptschlagader ersetzt werden. In einigen Fällen ist auch die Ausschaltung der Ausweitung der Hauptschlagader durch eine von der Leiste aus eingeführte Stent-Prothese möglich. Nach der Operation sollten lebenslang Kontrolluntersuchung en durchgeführt werden, um Veränderungen anderer Abschnitte der Hauptschlagader rechtzeitig erkennen und behandeln zu können. Eine Behandlung mit blutgerinnungshemmenden Medikamenten ist nur bei gleichzeitigem Herzklappenersatz oder bestimmten Begleiterkrankungen erforderlich.

Simultanoperationen Herz und Operationen an den Halsgefäßen (A. Carotis)

Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) und stenosierenden Prozessen an den extrakraniellen Gefäßen stellen eine Risikogruppe bei der operativen Versorgung dar. Ungefähr 5% (3-18%) der Patienten, die sich einer Koronaroperation unterziehen, haben asymptomatische, aber hämodynamisch wirksame hochgradige Carotisstenosen. Wesentlich häufiger – und zwar bis zu 35%- zeigen dagegen Patienten, die zur Carotisendarteriektomie anstehen, eine begleitende KHK.

Die Indikation zur operativen Versorgung der KHK ist standardisiert. Das gleiche gilt für die alleinige Versorgung der symptomatischen Carotisstenose (Stadium II). Die Indikation einer asymptomatischen und hochgradigen (>70%) Carotistenose (Stadium I) sollte differenziert gestellt werden.

Erfolgen die Eingriffe nacheinander, sollten die Beschwerden die zeitliche Reihenfolge bestimmen. Handelt es sich um eine Carotisstenose im Stadium II, so sollte die Carotisendarteriektomie zuerst erfolgen. Sind die Symptome der KHK führend, so sollte die Bypassoperation zuerst erfolgen. Ein simultanes Vorgehen, d. h. Carotisoperation zuerst gefolgt von Bypassoperation in gleicher Narkose, empfehlen wir bei Patienten mit dringlicher OP-Indikation zur Bypassoperation und dem Vorliegen einer Carotisstenose im Stadium II. Bei Patienten, welche zur Bypassoperation kommen mit begleitender Carotisstenose im Stadium I und beidseitigen hochgradigen Stenosen oder hochgradiger Stenose mit kontralateralem Verschluss muss individuell entschieden werden.

 
 
 
 
 

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