HERZSCHRITTMACHER & DEFIBRILLATOREN

Information Patienten

Liebe Patientinnen, liebe Patienten,

wir haben Ihnen einige wichtige Informationen zusammen gestellt, die Ihnen Auskunft über Ihr zukünftiges Leben mit einen Herzschrittmacher oder einem Defibrillator geben. Sollten Sie weitere Fragen haben stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

 

1. Herzschrittmacher, Defi-Implantationen  / Hinweise & Informationen

 

2. Leben & Umgang mit Herzschrittmacher und Defibrillator

 

3. CCM - Verhalten nach der Operation

 

4. CCM - Leben mit dem Impulsgenerator

 

5. CCM - Leben mit dem Impulsgenerator - FAQ

 

 

Information Ärzte

Nutzen Sie die nachfolgenden Seiten, um sich umfangreich über die angebotenen Leistungen und Verfahren zu informieren.

Kontakt

Kerckhoff-Klinik GmbH

Herzzentrum

Abt. f. Herzchirurgie - Elektrochirurgie

Dr. H. Burger

Sekretariat Herzchirurgie:

Tel.: + 49 60 32.9 96 25 02

Fax: + 49 60 32.9 96 28 88

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Die Abteilung für Elektrochirurgie als Teilbereich der Herzchirurgie

In der herzchirurgischen Abteilung der Kerckhoff-Klinik konnte von der Unterabteilung Elektrochirurgie in den letzten Jahren eine stetig steigende Anzahl an Herzschrittmacher- und Defibrillationseingriffen durchgeführt werden. Diese wurden in enger Zusammenarbeit mit den kardiologischen Kollegen des Hauses ermöglicht, die hierbei entsprechend der Indikation die Geräteauswahl, die postoperative Programmierung und die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen übernahmen

Die Implantationen erfolgen im OP unter der Leitung des Facharztes für Herzchirurgie und langjährigen Elektrochirurgen, dem Oberarzt Dr. med. Heiko Burger. Stellvertreter ist der ebenfalls erfahrene herzchirurgische Facharzt Herr Gerhard Göbel. Weiterhin stehen vertretungsweise die Fachärzte OA Dr. med. Wolfgang Ehrlich, FOA Dr. med. Tibor Ziegelhöffer, Frau Sina Schmidt oder weitere Kollegen zur Verfügung.

Mit freundlichen Grüßen OA Dr. H. Burger, Bereichsleitung Elektrochirurgie

Notfälle

Sie erreichen den diensthabenden Arzt der Abt. Herzchirurgie über

Tel.: + 49 60 32 99 60 (Zentrale der Klinik)

Daten & Zahlen

 

Im Jahr 2015 wurden insgesamt 1522 operative Eingriffe durchgeführt, die sich wie folgt aufteilen:

So konnten 708 Herzschrittmacher- und 476 Defibrillationssysteme implantiert werden, worunter sich 277 biventrikuläre Systeme (synonym: CRT-, 3-Kammersysteme) subsumierten. Einschließlich CCM- und Eventrekordersystemen ergibt eine Gesamtzahl von rund 1230 implantierten Geräten.

Zunehmend an Bedeutung gewinnen Entfernungen von Schrittmacher- und Defibrillatorsonden sowie deren Aggregate. Dies kann z.B. im Rahmen von Infektionen, Perforationen, technischen Problemen wie Kabelbrüche und bestehenden Gefäßverschlüssen notwendig werden. Gerade ältere Komponente lassen sich aufgrund von Verwachsungen oftmals nur unter Einsatz von speziellen Extraktionsinstrumenten entfernen.

Insgesamt wurden 2015 209 Systementfernungen mit insgesamt 337 Sonden durchgeführt. Hierzu kamen in 64 Fällen ein Excimer-Laser und in 17 Fällen mechanische Fräsen zum Einsatz.

Um eine so große Anzahl an Eingriffen zu ermöglichen, stehen uns mehrere Operationssäle mit speziell ausgebildeten Chirurgen zur Verfügung.

 

 

Zertifizierungen

Deutsche Gesellschaft f. Thorax-, Herz- u. Gefäßchirurgie
Herzschrittmacher- ICD und CRT Therapie
Deutsche Gesellschaft Kardiologie
Spezielle Rhythmologie, Aktive Herzrhythmusimplantate

Mitarbeiter

Oberarzt Dr. H. Burger
Bereichsleitung
Oberarzt Herr G. Göbel
stellv. Bereichsleitung
Oberarzt Dr. W. Ehrlich
Oberarzt Dr. T. Ziegelhöffer,
PHD

Schematische Anatomie und Implantation von Herschrittmacher und Defibrillatorsystemen

Abbildung 1
Abbildung 2
Abbildung 3
Abbildung 4

Das menschliche Herz ist im linken Bereich des Brustkorbs gelegen. Es hat die Aufgabe den Blutkreislauf kontinuierlich aufrecht zu erhalten. Auf diese Art und Weise werden mit dem arteriellen Blut (unten rot dargestellt) Sauerstoff und Nährstoffe zu den Erfolgsorganen im Körper transportiert und mit dem zurückfließenden venösen Blut (unten blau dargestellt) Kohlendioxid und Stoffwechselendprodukte aus den Organen zurückbefördert. Das Herz ist also eine Art Pumpe.

 

In Abbildung 1 erkennt man das menschliche Herz mit den dazugehörigen großen Gefäßen: von links nach rechts erkennt man blau dargestellt die große obere Hohlvene (Vena cava superior), rot gezeigt die Hauptschlagader (Aorta) und erneut blau gezeichnet die Lungenschlagader.

 

In Abbildung 2 kann man anhand des Pfeilverlaufs den Blutweg nachvollziehen: Beginnend mit den blauen Pfeilen links ist der venöse Zufluss zum Herzen über die obere Hohlvene in den rechten Vorhof und anschließend in die rechte Hauptkammer dargestellt. Weiter wird das venöse Blut über die Lungenvene in die Lungen gepumpt, wo das Blut Kohlendioxid abgibt und Sauerstoff aufnimmt. Im Anschluss kehrt das sauerstoffreiche Blut (rote Pfeile) zum Herzen zurück. Über den linken Vorhof gelangt das Blut in die linke Hauptkammer von wo aus es in die Hauptschlagader und weiter in den Körper gepumpt wird. Anschließend kehrt das dann sauerstoffarme (venöse) Blut wieder zum Herzen zurück und der Kreislauf beginnt von Vorne.

Damit das Herz seine Pumpfunktion erfüllen kann, bedarf es einer koordinierten Kontraktion der einzelnen Herzhöhlen. Hierfür ist das Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystem des Herzens zuständig, welches in Abbildung 3 dargestellt ist, siehe hellblaue Linien.

Die koordinierte Abfolge der Herzmuskelkontraktion beginnt im sogenannten Sinusknoten im rechten Vorhof des Herzens (auf der Abbildung hellblauer Stern links). Über die Vorhofmuskulatur breitet sich die Erregung zum sogenannten AV-Knoten aus (hellblauer Stern in Bildmitte). Ist diese Verbindung gestört spricht man von einem AV-Block. Weiter wird das Signal entlang der Herzscheidewand in die beiden Herzhauptkammern geleitet. Somit Kontrahieren sich bei einer korrekten Abfolge zunächst die Vorhöfe des Herzens und in einem bestimmten zeitlichen Abstand die Herzhauptkammern.

 

In Abbildung 4 ist schematisch dargestellt, auf welchem Wege die Elektroden eines Herzschrittmachers oder Defibrillators zum Herzen gelangen: Die Elektroden werden über eine Vene hinter dem Schlüsselbein (Vena subclavia) in das venöse Gefäßsystem eingeführt und dann mit dem Blutstrom bis zum Herzen vorgeschoben. Auf diese Weise erreicht man den rechten Vorhof und die rechte Hauptkammer des Herzens.

 

Implantation von Herzschrittmachern mit einer oder zwei Elektroden (SR bzw. DR-Systeme)

Aufgrund bestehender Herzrhythmusstörungen, wie z.B. einem zu langsamen Herzschlag (Bradykardie), einer Überleitungsstörung zwischen Vorhöfen und Herzkammern (sogenannte AV-Blockaden) oder bei Vorhofrythmusstörungen kann es erforderlich werden, dass ein Patient mit einem Herzschrittmacher versorgt werden muss. Die Implantation erfolgt in unserer Klinik im Operationssaal der Herzchirurgie. Routinemäßig wird der Eingriff unter örtlicher Betäubung bei gleichzeitiger Sedierung durch die intravenöse Gabe des Beruhigungsmittels Propofol® durchgeführt. So wird für den Patienten der ähnliche Komfort einer Vollnarkose erreicht, jedoch ohne dass hierzu die Anlage eines Beatmungstubus (eine sogenannte Intubation) und ein Beatmungsgerät erforderlich wären.

Der gesamte Eingriff erfolgt durch einen etwa 4 cm langen Hautschnitt unterhalb des Schlüsselbeins. Die zu implantierenden Sonden werden entweder unter Sicht in eine oberflächliche Vene (Vena cephalica) oder alternativ nach Punktion, also ohne direkte Sicht, in die hinter dem Schlüsselbein gelegene Vene (Vena subclavia) eingeführt. Unter Kontrolle durch ein Röntgendurchleuchtungsgerät werden dann eine oder zwei Elektroden bis zum Herzen vorgeschoben. In der Regel wird eine Elektrode in der rechten Herzkammer und gegebenenfalls eine zweite im rechten Vorhof des Herzens platziert. Über diese Sonden kann der anschließend implantierte Herzschrittmacher den Herzrhythmus überwachen und ggf. die entsprechenden Herzkammern stimulieren. Anschließend werden die Elektroden mit dem Herzschrittmacher verbunden und dieser unterhalb des Hautschnitts in der vorbereiteten Tasche platziert.

 

Implantationen von Ein- oder Zweikammer Defibrillatoren (VR bzw. DR-Systeme)

Im Gegensatz zu den Erregungsbildungs- oder Erregungsfortleitungsstörungen (fehlende Erregungsbildung des Vorhofs bzw. gestörte Weiterleitung des Signals zu den Herzkammern), können eventuell auftretende lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen der Herzhauptkammern (ventrikuläre Herzrhythmusstörungen wie Kammerflattern und Kammerflimmern) nicht mit Hilfe eines Herzschrittmachers behandelt werden. Hierbei erfolgt die Behandlung durch einen Automatischen Implantierten Cardioverter Defibrillator (AICD, kurz Defi).

Diese Geräte erkennen eigenständig ventrikuläre Herzrhythmusstörungen (Herzrhythmusstörungen der Herzkammern) und behandeln sie entsprechend ihrer Programmierung selbstständig. Das erfolgt entweder durch eine Überstimulation der Rhythmusstörung oder durch eine elektrische Defibrillation. Die Implantation eines solchen Geräts erfolgt in unserem Hause routinemäßig unter einer kurzen intravenösen Vollnarkose (Propofol®- Narkose).

Der Eingriff selbst wird durch einen etwa 5 cm langen Hautschnitt unterhalb des linken Schlüsselbeins vorgenommen. Die linke Brustseite wird wegen des günstigeren Stromflusses bei einer Defibrillation des Herzen bevorzugt. Eine spezielle Defibrillatorelektrode wird entweder über eine oberflächliche Vene oder nach Punktion der, hinter dem Schlüsselbein gelegenen Vene, unter Kontrolle durch Röntgendurchleuchtung eingeführt. Im Anschluss wird die Elektrode bis in die Spitze der rechten Herzkammer manövriert und dort fixiert. Diese Sonde besteht aus zwei Anteilen. Die Elektrodenspitze stellt hierbei quasi das Auge des später angeschlossenen Defibrillators dar, über welches er den Herzrhythmus der Kammern überwachen kann und lebensbedrohliche Rhythmusstörungen erkennt.

Weiterhin befinden sich im Verlauf der Elektrode je nach Modell eine oder zwei Coils (Spulen), über die bei einer notwendigen Defibrillation die Abgabe der elektrischen Energie erfolgt. Hat der Patient unabhängig von der Defibrillator- Indikation zusätzliche Erregungsbildungs- oder Erregungsleitungsstörungen (siehe Schrittmachertherapie) so können auch Defibrillatoren mit unterschiedlich umfangreichen Schrittmacherfunktionen implantiert werden. Dann ist es notwendig, analog zu den Zweikammer-Herzschrittmachern eine zweite Elektrode im rechten Vorhof des Herzens bzw. für 3-Kammer-Systeme eine weitere spezielle Sonde für die linke Herzkammer zu platzieren (siehe biventrikuläre Schrittmacher- und Defibrillatorsysteme). Der Defibrillator wird nach dem Verbinden mit den Sonden in der Regel unter dem linken Brustmuskel (subpectoralen Gerätetasche) platziert. Diese Lage verspricht bei den etwas größeren Defibrillatoren (im Vergleich zu Herzschrittmachern) ein deutlich geringeres Perforationsrisiko (späterer Durchtritt durch die Haut) sowie einen deutlich besseren Tragekomfort.

Am Ende des Eingriffs erfolgt ein sogenannter "Testschock". Dies bedeutet, dass künstlich eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung (Kammerflimmern) induziert wird. Während dieses Manövers wird überwacht, ob der implantierte Defibrillator die Rhythmusstörung sicher erkennt und anschließend erfolgreich behandelt. Gelingt es dem implantierten Defibrillator nicht, die Rhythmusstörung zu behandelt, so wird der Patient mit Hilfe eines fest im OP installierten und mit dem Patienten verbundenen Defibrillators aus der Rhythmusstörung befreit. In äußerst seltenen Fällen müssen ggf. zusätzliche Sonden angelegt werden (siehe Implantation subcutaner Arrayelektroden).Die Narkose wird noch im OP-Saal beendet und anschließend wird der Patient für wenige Stunden zur Beobachtung auf die Überwachungsstation verlegt.

Implantation von Biventrikuläre Schrittmacher- und Defibrillatorsysteme

Resynchronisationstherapie/ Therapie der schweren Herzinsuffizienz

 

Die oben beschriebenen Schrittmacher- und Defibrillatorsysteme können bei entsprechender Indikation (s. u.) um eine weitere Elektrode erweitert werden, die selektiv die linke Herzkammer stimuliert. Diese Systeme werden als 3-Kammer-, CRT- (Cardial Resynchronisation Therapy) oder biventrikuläre Systeme bezeichnet.Im Rahmen von Durchblutungsstörungen an Herzkranzgefäßen (Ischämien), Infektionen die das Herz betreffen (kardiotrope Viruserkrankungen) oder durch den Einfluss von toxischen Stoffen kann es zur schweren manifesten Herzinsuffizienz kommen. Symptome dieser Erkrankung sind z. B. eine linksventrikuläre Dilatation / dilatative Kardiomyopathie (DCM). Man versteht darunter eine Erweiterung der linken Herzkammer mit evt. darin begründeter Insuffizienz (Undichtigkeit) der Mitralklappe, Herzseptumdeviationen (Bewegungsstörungen der Herzscheidewand) und einer gestörten Erregungsleitung. Diese Gefügedilatation bedingt, zeitlich betrachtet, eine zu späte Erregung (Kontraktion) der linken Herzkammer und stellt sich im EKG als Linksschenkelblock (LSB) dar. So kann es zu einer hochgradig eingeschränkten Herzleistung (EF <30%) kommen.

Mit Hilfe spezieller Elektroden wird die linke Herzkammer zusätzlich stimuliert, die dann wieder im richtigen zeitlichen Abstand zu den anderen Herzkammern schlägt. Es kommt zu einer Verkürzung des Erregungsablaufes der linken Herzkammer und führt damit nicht selten auch zur Verbesserung der meist gleichzeitig bestehenden Mitralklappeninsuffizienz.

Ziel ist die Verbesserung der herzinsuffizienten Situation eines Patienten. Die biventrikuläre Stimulation stellt die zurzeit modernste Form der Herzschrittmacher- und Defibrillatortherapie zur Behandlung einer schweren manifesten Herzinsuffizienz bei gleichzeitig bestehendem Linksschenkelblock des Herzens dar.

In der Kerckhoff-Klinik werden diese speziellen Systeme bereits seit dem Jahre 1998 regelmäßig und mit großem Erfolg implantiert.
Die Implantation einer linksventrikulären Sonde findet in der Regel im Rahmen der Im-plantation eines Schrittmacher- oder Defibrillatorsystems ohne einen zusätzlichen Hautschnitt in Vollnarkose statt. Hierzu wird lediglich die hinter dem Schlüsselbein verlaufende Vene erneut punktiert und zusätzlich eine Schleuse in diese Vene eingeführt. Über diese Schleuse können nun verschiedene weitere Schleusensysteme bis zum Herzen vorgeschoben werden.

Im Gegensatz zu den Elektroden der 1- und 2-Kammerherzschrittmacher bzw. der 1- und 2-Kammerdefibrillatoren, die direkt in der entsprechenden Herzhöhle verankert werden können ist dies bei der Elektrode für die linke Herzkammer nicht möglich. Der direkte venöse Zugang zur linken Herzkammer ist durch die Herzscheidewand verwehrt.

Man kann sich allerdings einer anatomischen Besonderheit bedienen: Im rechten Vorhof münden die Venen des Herzens im sogenannten Coronarsinus. Gelingt es diese Venenmündung (Coronarsinus) mit einer Schleuse zu sondieren, so kann man von hier ausgehend anschließend mit einem feinen Draht eine bestimmte Vene aufsuchen, die an der Außenseite des Herzens direkt über der linken Herzkammer verläuft. Gelingt es nun eine Elektrode über den liegenden Draht bis in das Zielgefäß vorzuschieben, so kann man die linke Herzkammer über diese Sonde stimulieren. Somit kann der anschließend angeschlossenen Herzschrittmacher bzw. Defibrillator die linke Herzkammer im gewünschten zeitlichen Abstand zu den anderen Herzkammern stimulieren.

Die Anlage einer solchen Sonde gelingt in etwa 90% der Fälle. Gründe, weshalb diese schonende Art zur Anlage einer linksventrikulären Elektrode nicht immer möglich ist sind im Folgenden beschrieben
In sehr seltenen Fällen (anatomische Varianten, Venenklappen etc.) kann es unmöglich sein, den Veneneingang mit dieser Methode zu intubieren.
In einigen Fällen ist keine oder nur eine zu kleinkalibrige Vene im entsprechenden Bereich der linken Herzkammer vorhanden. Daher kann dann auch keine Elektrode an den richtigen Ort vorgeschoben werden.
Ebenfalls kann es sehr selten vorkommen, dass eine Elektrode zwar in der richtigen Position zu liegen kommt, diese aber nicht nur die linke Herzkammer sondern auch das Zwerchfell stimuliert. In der Folge kommt es zu rhythmischem Zwerchfellzucken im Takt des stimulierten Herzens. Diese Situation ist nicht lebensbedrohlich aber für den Patienten unangenehm. Führen in dieser Situation verschiedene Programmieroptionen oder auch eine abwartende Haltung nicht zum Erfolg, kann eine Entfernung der Sonde notwendig werden.

Ist es, wie oben aufgeführt nicht möglich eine linksventrikuläre Sonde transvenös anzulegen, so kann es notwendig werden Elektroden direkt auf das Herz aufzunähen oder zu schrauben (epikardiale Sonden). Dieser Eingriff erfolgt durch eine sogenannte „Minithorakotomie“ (= kleine Schnittführung an der linken Brustkorbseite, siehe nächstes Kapitel).

Kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM)

Eine Behandlungsoption der schweren Herzinsuffizienz: CCM – Therapie (cardiac contractility modulation)

Herzinsuffizienz ist ein medizinischer Begriff, der beim Auftreten von bestimmten Symptomen und klinischen Merkmalen verwendet wird. Kurz gesagt spricht man von einer Herzinsuffizienz, wenn das Herz nicht mehr in der Lage ist, eine ausreichende Blutmenge zur sicheren Versorgung aller Organe durch den Körper zu pumpen. Zunächst kann sich Herzinsuffizienz durch Symptome wie Abgeschlagenheit, eingeschränkte körperliche Belastbarkeit oder Verwirrtheit bemerkbar machen. Später kommen zumeist die Symptome Kurzatmigkeit, Luftnot, Flüssigkeitsansammlung in den Lungen, der Leber, im Bauchraum und anderen Körperpartien, insbesondere den Beinen hinzu (Ödembildung).

In der Regel erfolgt durch den Kardiologen zunächst ein medikamentöser Behandlungsversuch. Kommt es unter dieser Behandlung nicht zu einer akzeptablen Reduktion der Beschwerden oder schreitet die Erkrankung weiter fort, können technische Hilfsmittel wie ein CRT-System (Cardiac Resynchronisation Therapy) zur Resynchronisation der Herzaktionen mit Steigerung der Herzleistung oder das nachfolgend beschriebene CCM-System (Cardiac contractility modulation) zur Steigerung der Schlag- bzw. Kontraktionskraft bei entsprechenden Indikationen eine sinnvolle Alternative darstellen. Ziele dieser Behandlung sind es, die Progression der Herzinsuffizienz zu stoppen, die Beschwerden zu stabilisieren und letztlich durch eine Umkehr der kardialen Veränderungen die Symptome zu reduzieren.

 

Kurzbeschreibung und Funktionsweise der CCM-Stimulation

Der OPTIMIZER III löst nicht wie ein Schrittmacher Herzaktionen aus, sondern gibt zwischen den Herzaktionen spezielle Signale im Bereich der Herzscheidewand ab. Diese Signale dienen der sogenannten “kardialen Kontraktilitätsmodulation“ (“cardiac contractility modulation” = CCM). Die Hauptwirkung dieser Therapie findet direkt an den Herzmuskelzellen statt, so dass es zu einer Verbesserung des Wirkungsgrades und der Stärke der Herzkontraktionen kommt. Hierzu werden über handelsübliche Schrittmacherelektroden während der absoluten Refraktärperiode der Herzmuskelzellen hochenergetische elektrische Impulse an das Myokard (Herzmuskelzellen) abgegeben. Hierdurch kommt es zum einen über eine Potentialveränderung der Zellmembranen zu einer Erhöhung der intrazellulären Kalziumkonzentration. Mehr freie Ca2+-Ionen erhöhen die Kontraktilität der Muskelzellen. Zum anderen kommt es im Rahmen der Erkrankung der Herzinsuffizienz zu einer Up-Regulation fetaler (kindlicher) und zu einer Down-Regulation adulter (erwachsener) Gene. In diesem Rahmen betrifft dies insbesondere Gene, die für den Kalziumzyklus relevant sind. Unter der CCM-Stimulation kommt es vermutlich zu einer Umkehr dieser pathologisch veränderten Genexpression - der Kalziumstoffwechsel-regulierenden Proteine (z.B. BNP, alpha-MHC, SERCA-2A). Weiterhin scheint eine länger währende Therapie die Kommunikation bzw. die interzellulären Verbindungen zwischen den einzelnen Zellen zu verbessern. Die genaue Funktionsweisen dieser klinisch beobachteten Verbesserungen sind im Detail bisher noch nicht abschließend erforscht und zur Zeit Gegenstand der Grundlagen- und klinischen Forschung.

 

Beschreibung des CCM-Systems (Impulsgenerators OPTIMIZER III)

An den implantierbaren Impulsgenerator OPTIMIZER III werden drei Elektroden angeschlossen, die den elektrischen Kontakt zwischen Herz und Aggregat herstellen. So kann die Aktivität des Herzens überwacht und der genaue Zeitpunkt zwischen den Herzaktionen berechnet werden, zu dem die speziellen Signale für die kardiale Kontraktilitätsmodulation (CCM) an das Herz abzugeben werden.

Weiterhin ist der Impulsgenerator mit einer wieder aufladbaren Energiequelle und einer Telemetrieeinheit zur Datenübertragung ausgestattet. So kann Ihr Arzt durch die Haut hindurch das System jederzeit programmieren und an Ihre spezifischen Bedürfnisse anpassen.

Die Batterie muss in regelmäßigen Zeitabständen nachladen werden. Die Handhabung und die korrekte Bedienung des Lagegeräts sowie die Platzierung des Ladekopfes wird Ihnen entsprechend ausführlich erklärt.

 

Ablauf der Implantation eines Impulsgenerators (CCM-System)

Die Implantation des OPTIMIZER III Impulsgenerators und der Elektroden erfordert einen chirurgischen Eingriff. Hierbei sind sie in der Regel bei Bewusstsein, aber in unserer Klinik zumeist durch ein gering dosiertes Narkosemittel entspannt (sediert). In seltenen Fällen kann allerdings auch eine Vollnarkose notwendig sein. Das Aggregat wird wie ein Herzschrittmacher rechts oder links einige Zentimeter unterhalb des Schlüsselbeins platziert. Die Implantationsstelle wird vor dem Hautschnitt mit einem örtlichen Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) betäubt.

Abgesehen von dem zu implantierenden Aggregat müssen weiterhin drei Elektroden an bestimmten Positionen im Herzen fixiert werden. Bei den Elektroden handelt es sich um handelsübliche Herzschrittmachersonden, die an der Spitze einen elektrischen Kontakt besitzen. Sie werden, analog dem Vorgehen bei der Implantation von Schrittmacherelektroden, über eine Vene direkt bis zum Herzen eingeführt. Eine Sonde wird im rechten Vorhof, zwei in der rechten Herzkammer an speziellen Positionen (Herzscheidewand) platziert. Dies geschieht unter Kontrolle eines Röntgengerätes. Anschließend werden der elektrische Kontakt und die effektive Stimulationswirkung durch spezielle Messgeräte überprüft.

Nun erfolgt die Präparation einer ausreichend großen Aggregattasche unter dem Unterhautfettgewebe. Eine tiefere Lage z.B. unter dem Brustmuskel - wie es bei Defibrillatoren üblich ist - ist bei diesen CCM-Geräten nicht möglich, da sie regelmäßige aufgeladen werden müssen und dies bei einem zu großen Abstand zwischen Ladegerät und CCM nicht mehr zuverlässig funktioniert.

Zuletzt erfolgt die Konnektion der implantierten Elektroden mit dem Impulsgenerator, die Einlage und Fixation in der geschaffenen Aggregattasche und der Wund- und Hautverschluss mit auflösbaren Nähten. Im Anschluss erfolgen noch ein Systemtest, die Erst-Programmierung und insbesondere bei zusätzlich aktiven Herzschrittmachern oder Defibrillatoren die Sicherstellung des parallelen störungsfreien Betriebs aller aktiver Aggregate durch entsprechende Programmierungen.

 

Klinischer Verlauf nach der Operation

Nach dem Eingriff wird der Patient für wenige Stunden auf die Intensivstation 2 verlegt. Nach dem Ausschluss von Komplikationen erfolgt allerdings schnell die Weiterverlegung auf die normale Station. Oftmals kann der Patient aber auch direkt aus dem OP auf die Normalstation verlegt werden, abhängig von der schwere der Begleiterkrankungen. In jedem Fall erhalten Sie einen Sandsack bzw. ein Coldpack, um die frische Wunde zu kühlen und zu komprimieren um das Risiko für Nachblutungen zu reduzieren. Grundsätzlich gelten gleichartige post-operative Verhaltensempfehlungen wie nach Schrittmacher- oder Defibrillatorimplantation (siehe Kapitel).

Die erste Kontrolluntersuchung findet in der Regel am Folgetag nach der Implantation statt. Wenn sich hierbei keine Probleme ergeben können Sie im Anschluss aus der stationären Betreuung entlassen werde.

Eine weitere ambulante Kontrolluntersuchung erfolgt etwa zwei Wochen nach der Implantation. Hierbei wird der Verlauf der Wundheilung beurteilt und die Einstellungen des Impulsgenerators, insbesondere aber auch die einwandfreie Funktion der implantierten Elektroden überprüft.

Anlage epikardialer Elektroden

In seltenen Fällen kann es notwendig werden, dass Sonden direkt auf das Herz aufgenäht werden müssen Dieser Eingriff findet unter Vollnarkose statt.

Zunächst erfolgt ein etwa 6-7cm langer Hautschnitt an der linken Brustkorbflanke etwa in Höhe der Brustwarze. Das Unterhautfettgewebe wird bis zu den Rippen durchtrennt und anschließend kann an dieser Stelle die Zwischenrippenmuskulatur von der unteren Rippe gelöst werden.Die Lunge wird kurzzeitig etwas zur Seite gedrängt ... dann kann der Herzbeutel eröffnet werden. Man erhält so einen freien Blick auf das Herz. Durch wiederholte Probemessungen wird nach ein idealen Platz für eine oder zwei (uni- oder bipolare) Elektrodenenden gesucht. Ist dieser gefunden, werden die Sondenspitzen je nach gewähltem Sondentyp auf das Herz aufgenäht oder eingeschraubt. Das Sondenkabel wird anschließend zwischen den Rippen hindurch aus dem Brustkorb geführt und dann unter der Haut bis zum Defibrillator/Herzschrittmacher in die Gerätetasche gezogen und verbunden. Anschließend wird der Brustkorb in anatomischen Schichten wieder verschlossen. Zur längeren Schmerzfreiheit wird lokal ein Betäubungsmittel appliziert.
Um einen Anstau von Restblutmengen und Wundflüssigkeit zu vermeiden erfolgt die Einlage einer Drainage, die 1-2 Tage später wieder entfernt wird.

Die „Minithorakotomie“ stellt somit eine wichtige Ergänzung der üblichen Implantationsverfahren dar, mit der es möglich ist, fast alle ausgewählten Patienten mit einem CRT- bzw. 3-Kammer- (biventrikulärem) System zu versorgen. Allerdings ist diese Methode bei Patienten mit Voroperationen am Herzen nicht immer durchführbar bzw. beinhaltet mit unter ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko. Daher muss hier im Einzel eine enge Risikoabwägung zwischen dem behandelnden Chirurg und dem Patienten erfolgen.

Implantation subcutaner Arrayelektroden

Wie bereits im Kapitel Implantation von Defibrillatorsystemen beschrieben, erfolgt am Ende der Operation ein sogenannter Testschock. Hierbei wird künstlich eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung (Kammerflimmern) induziert und während dieses Manövers überprüft, ob der implantierte Defibrillator diese Rhythmusstörung sicher erkennt und anschließend erfolgreich behandeln kann. Gelingt es dem implantierten Defibrillator nicht, diese Rhythmusstörung zu behandelt, so wird der Patient mit Hilfe des fest im OP installierten Defibrillators aus dieser Rhythmusstörung befreit. In diesem Fall gilt es zu klären, ob evt. mit Hilfe verschiedener Programmieroptionen eine sichere Funktion zu erreichen ist oder ob der Grund für das Versagen eines implantierten Defibrillators in einer zu großen Herzmasse des Patienten begründet ist.

Dann kann es sein, dass das erzeugte Schockfeld nicht das gesamte Herz umspannt. In diesem Fall ist es notwendig eine zusätzliche Schocksonde zu implantieren. Hierzu erfolgt unter Vollnarkose ein etwa 2-3cm langer Schnitt an der linken Brustkorbflanke. Durch diesen Schnitt können nun ein oder drei zusätzliche Schocksonden, sogenannte subcutane Array-Fingerelektroden, unter der Haut entlang des Brustkorbs bis zur Rückseite eingeführt werden.

Diese Sonden werden mit dem implantierten Defibrillator verbunden. Der Defibrillator, kann so bei einem zukünftigen Schock die notwendige Energie über die transvenöse und zeitgleich über die zusätzlichen subcutanen Sonden abgeben. Auf diese Art und Weise gelingt es fast immer ein bestehendes Kammerflimmern erfolgreich mit Hilfe des implantierten Defibrillators zu behandeln. Die sichere Funktion wird dann durch einen erneuten Testschock überprüft.

In besonderen Fällen kann es notwendig werden, dass Elektroden von Herzschrittmachern oder Defibrillatoren wieder entfernt werden müssen. Dringende Indikationen hierzu sind u. a. bestehende Entzündungen, die die implantierten Elektroden mit einbeziehen, Elektroden die lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auslösen oder thromboembolische Ereignisse, die von Auflagerungen auf Elektroden ausgehen und z. B. zu Lungenembolien führen können.

Nach einer eingehenden Diagnostik wird im Einzelfall entschieden, ob eine Sondenentfernung notwendig ist und welche Methoden zur Anwendung kommen.

Systementfernungen / Sondenextraktionen

Hierbei werden nach Freilegung der Sonden besondere Führungsdrahte in die betreffenden Sonden eingeführt. Diese Führungsdrähte spreizen sich in der Elektrodenspitze und verankern sich auf diese Art. So kann Zug direkt auf die Elektro-denspitze ausgeübt werden, ohne dass sich der Sondenleiter auseinanderfädelt oder evt. abreißt. Diese Methode bietet sich allerdings nur dann an, wenn die betreffende Sonde zum einen in der Kontinuität erhalten ist (also z.B. noch nicht gerissen ist) und sie zum anderen im Verlauf zum Herzen keine ausgedehnten Verwachsungen mit Gefäßen oder dem Herzen aufweist. Sonst kann es beim Zug zu Einrissen an der Herzwand oder den Gefäßen kommen

 

1. Sondenentfernung mit Hilfe spezieller mechanischer Outersheats

Bei dieser Methode werden ebenfalls zunächst die Elektrodenenden freipräpariert und wie oben beschrieben Extraktionsdrähte eingeführt. Nachdem die Sonde auf diese Art und Weise stabilisiert ist wird ein Outershead über dies Sonden geschoben. Dieses Outershead ist wie ein Strohhalm, der die Sonde umfaßt. So kann man das Shead bis zur Sondenspitze im Herzen vorschieben und nicht zu derbe Verwachsungen lösen. Letztlich wird die Elektrode in das Outershead aufgenommen und Sonde zusammen mit dem Shead entfernt.Voraussetzung für diese Methode ist, dass die Sonde in der Kontinuität erhalten ist und nicht zu derbe, straffe Verwachsungen bestehen.

 

2. Sondenentfernung mit Hilfe elektrischer Kautersheads oder eines Operationslasers

Bestehen derbe Verwachsungen, die sich durch mechanische Outersheads nicht lösen lassen, wird anstelle dieser entweder ein elektrisches Kautershead oder ein Laserextraktionskit eingesetzt. Analog der oben beschriebenen Methoden wird auch hierbei nach vorausgegangener Freilegung der Sondenenden zunächst die betreffende Sonde mit Extraktionssheads stabilisiert. Im Anschluss wird entweder ein spezielles Elektrokautershead oder ein Lasershead auf die Sonde aufgefädelt und vorgeschoben. An Stellen mit deutlichen Verwachsungen kann nun entweder der Elektrokauter oder der OP-Laser an der Spitze des Sheads diese Verwachsungen lösen. Auch bei dieser Anwendung muss die Kontinuität der betreffenden Sonde erhalten sein

Führen die oben beschriebenen Methoden nicht zum Erfolg bzw. sind die Sonden bereits abgerissen und noch größere Elektrodenfragmente zurückgeblieben oder droht bei einer Entfernung das Loslösen von größeren Auflagerungen kann eine offene Sondenentfernung notwendig werden.

In Vollnarkose wird hierzu der Brustkorb in Brustbeinmitte eröffnet (mediane Thorakotomie). Zunächst erfolgt der Anschluss an die Herzlungenmaschine, die für einen ausreichenden Gasaustausch von Sauerstoff und Stickstoff sorgt und die Organdurchblutung sicher aufrechterhält. Der Einsatz einer solchen Herzlungenmaschine ist im Bereich der Herzchirurgie keine Ausnahme und wird im Rahmen von Herzklappen- und koronaren Bypassoperationen täglich verwandt. Die Bedienung und Überwachung dieser Maschine erfolgt durch einen speziell ausgebildeten Kardiotechniker, der während des Betriebs permanent anwesend ist. Unter dem Schutz der Herzlungenmaschinen kann nun der rechte Vorhof des Herzens eröffnet werden. Die entsprechenden Elektroden werden dann unter Sicht entfernt.

In besonderen Fällen können während dieses Eingriffs epikardiale Sonden (Sonden an der Außenseite des Herzens) angebracht werden. Über diese kann dann zukünftig das Herz entsprechend stimuliert werden. Anschließend wird der rechte Vorhof wieder verschlossen, die Herzlungenmaschine ausgeschaltet und alle dazu notwendigen Schläuche entfernt. Letztlich wird das Brustbein mit besonderen Drähten stabilisiert und die Operationswunde verschlossen. Die angelegten Drainagen werden in der Regel 24 Stunden nach dem Eingriff entfernt. Der Patient wird im Anschluss zur postoperativen Überwachung auf die Intensivstation verlegt.

Patienteninformation zur Implantation von Herzschrittmacher und Defibrillatoren: OP-Vorbereitung, Nachsorge und Komplikationen

1. Was sollten Sie vor einer Implantation (prä-OP) beachten?

Neben einer ausreichende Körperhygiene ist unbedingt darauf zu achten, dass sich im geplanten Operationsgebiet (üblicherweise der Brustbereich unterhalb des rechten oder linken Schlüsselbeins) keine Klebereste von Pflastern oder EKG-Elektroden befinden und dieses Areal von Haaren befreit ist.

In Absprache mit dem behandelnden Kardiologen sollte nach Möglichkeit für etwa 10 Tage auf die Einnahme von ASS® / Aspirin® sowie auf Plavix® verzichtet werden, um das operative Blutungsrisiko zu reduzieren.Aus dem gleichen Grund muss vor der Operation nach Rücksprachen mit dem behandelnden Kardiologen eine bestehende Marcumar®-Therapie unterbrochen werden. Während dieser Periode müssen Heparin-Spritzen („Bauchspritzen) appliziert werden.

Auftretendes Fieber, Entzündungsreaktionen oder laborchemische Hinweise auf eine bestehende Infektion sind unverzüglich zu melden. Hier muss im Einzelfall die Operation verschoben werden und/oder eine entsprechende Infektausheilung erfolgen.

Prinzipiell ist es meist möglich einen Herzschrittmacher rechts wie links zu implantieren. In unserer Klinik werden Herzschrittmacher bevorzugt rechts und Defibrillatoren links implantiert. Beschwerden durch das implantierte Aggregat sollten, abgesehen von einem möglichen vorübergehenden Fremdkörpergefühl nicht bestehen.
Sollten körperliche Gebrechen oder Vorerkrankungen im Operationsgebiet bestehen (z.B. Voroperationen, Bestrahlungen, Schultergelenksarthrose) oder Operationen geplant sein, informieren Sie uns bitte darüber.
Wenn Sie aktiver Jäger oder Sportschütze sind, teilen Sie uns bitte Ihre Anschlagsseite mit.

Bitte teilen Sie uns bekannte Allergien mit.

 

2. Nach der Implantation (post-OP)

In Abhängigkeit vom gewählten Anästhesieverfahren während des Eingriffs (Vollnarkose oder örtliche Betäubung mit/ohne Sedation), werden Sie entweder zur kurzzeitigen postoperativen Überwachung (2-6 Stunden) auf unsere Intensivstation II oder direkt auf die Normalstation verlegt. Hier erhalten Sie einen Sandsack bzw. ein Eisbeutel, den Sie für den Rest des Tages auf die OP-Wunde legen sollten. Die Kompression soll eventuelle Nachblutungen verhindern und das Gewebe kann sich besser verkleben. Bitte schonen Sie den Arm der operierten Seite um den Heilungsprozess zu beschleunigen und die Wundheilung nicht zu stören. Besonders ruckartige Scher- und Pendelbewegungen und schnelles Anheben des Arms über den Kopf sowie schweres Heben sind zu vermeiden.

Die Wunde ist unmittelbar nach dem Eingriff in der Regel zunächst noch gut betäubt. Sollten Sie dennoch beeinträchtigende Schmerzen verspüren, teilen Sie uns dies bitte mit, so dass Sie entsprechende Schmerzmittel erhalten können.Wenn der Eingriff in örtlicher Betäubung mit einer Beruhigungssedation stattgefunden hat, können Sie bereits 2 Stunden nach dem Eingriff wieder Essen und Trinken.
Ist der Eingriff in Vollnarkose erfolgt, so bitten wir Sie in den ersten 4 Stunden nach dem Eingriff auf Essen und Trinken zu verzichten.

Prinzipiell können Sie, nachdem Sie auf der Normalstation angekommen sind, wieder aufstehen. Am OP-Tag bitten wir Sie allerdings darum, dies nur nach Rücksprache mit den Pflegekräften zu tun und das Aufstehen auf das Nötigste (z.B. den Toilettengang) zu beschränken. Am Tag nach dem Eingriff findet in der Regel eine Schrittmacher-/Defibrillatorkontrolle in unserem Hause statt. Diese völlig schmerzfreie Überprüfung ist notwendig, um den korrekten Kontakt der Sonden mit der Herzmuskulatur zu kontrollieren, die Programmierung des Geräts zu optimieren und die Operationswunde abschließend zu beurteilen. Nachdem die Kontrolle des Aggregats erfolgt ist, die Wunde unauffällig erscheint und keine weiteren Beschwerden bestehen können Sie vom Stationsarzt nach Hause entlassen werden.

Vor der Entlassung erhalten Sie von uns einen Herzschrittmacher- bzw. einen Defibrillatorausweis ausgehändigt. Dieser enthält wichtige Angaben über Art, Funktion und Programmierung des implantierten Gerätes sowie Angaben zu Nachuntersuchungsterminen und sollte in Zukunft von Ihnen mitgeführt werden.

 

3. Was ist nach der Entlassung zu beachten?

Auch zu Hause sollten Sie nach einer erfolgten Implantation darauf achten, dass die Wundheilung weiter normal verläuft. Damit das Aggregat und die Elektroden korrekt einwachsen können, legen wir Ihnen dringend eine körperliche Schonung für etwa 2-3 Wochen nahe. Insbesondere sind schwere körperliche Arbeiten mit den Armen, Heben von Lasten, Überkopfarbeiten aber auch Sportarten wie z.B. Tennisspielen für 4-6 Wochen zu unterlassen. Durch zu heftige Aktivitäten könnten sich die Elektroden bewegen oder lösen und somit das implantierte System nicht mehr korrekt funktionieren. Fäden sind im Normalfall nicht zu entfernen, da wir bevorzugt selbstauflösende Fäden verwenden. Baden oder Duschen ist nach abgeschlossener Wundheilung problemlos wieder möglich. Leichtes Abbrausen mit Wasser ist nach 5-7 Tagen, Reinigen mit Seife im OP-Gebiet aber erst nach etwa 14 Tagen zu empfehlen.

Bitte beachten Sie, dass sich in Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Herzerkrankung bzw. der Art der bestehenden Herzrhythmusstörung Einschränkungen der Fahrtüchtigkeit ergeben. Diese Einschränkung ist nicht in der Operation begründet sondern in Ihrer Grunderkrankung.
Vor der Entlassung werden Sie in diesem Fall bereits von den behandelnden Ärzten darauf hingewiesen. Die Fahrerlaubnis kann für 3-6 Monate oder länger eingeschränkt bleiben. Insbesondere sind Patienten betroffen, die einen Defibrillator aufgrund von stattgehabtem Kammerflimmern implantiert bekommen.

Bitte beachten Sie, dass wir eine erste Schrittmacher- bzw. Defibrillatorkontrolle nach 8-12 Wochen empfehlen. Diese muss nicht zwingend in unserem Hause durchgeführt werden sondern kann auch durch einen niedergelassenen Kardiologen erfolgen. Wichtig ist allerdings, dass die Sondenwerte nach dem Einwachsen der Elektroden erneut kontrolliert werden um Fehlfunktionen auszuschließen oder zu erkennen.

 

Weiterhin sollten Sie in den ersten Wochen auf folgende Anzeichen achten:

  • Rötung, Überwärmung, Nässen oder ungewöhnliche Schmerzen im Bereich der Operationswunde sowie Fieber und Schüttelfrost könnten auf eine Infektion hindeuten.
  • Kurzatmigkeit kann auf eine Verletzung der Lunge hinweisen. Dies ist eine seltene Komplikation.
  • Wenn Ihre Herzprobleme nach der Implantation des Herzschrittmachers behoben waren, nun jedoch wieder auftreten, kann dies auf eine Funktionsstörung (Sondendislokation) hinweisen, Sie sollten dann sofort Ihren Kardiologen konsultieren.
  • Ein Anschwellen des Arms und/oder der Hand auf der operierten Schrittmacher-Seite kann auf ein Venenthrombose (Blutgerinnsel) hinweisen. Dies muss entsprechenden abgeklärt werden.

Bitte kontaktieren Sie bei diesen Anzeichen umgehend Ihren behandelnden Kardiologen oder unsere Schrittmacher-/Defibrillatorambulanz
(Tel. + 49 6032. 9 96 20 15 oder -23 69).
Weitere Informationen zum Leben und Umgang mit einem implantierten Herzschrittmacher bzw. Defibrillator finden Sie auf den nachfolgenden Seiten.

 

4. Welche Komplikationen können während oder nach der Implantation auftreten?

Insgesamt kommt es sehr selten zu Komplikationen. Allerdings kann man diese, wie bei allen chirurgischen Eingriffen nicht mit Sicherheit ausschließen. Man unterscheidet grundsätzlich allgemeine chirurgische Komplikationen, die allein durch die chirurgischen Maßnahmen (Hautschnitt, Präparation des Gewebes usw.) bedingt sind und bei jeder Art Eingriff auftreten können von speziellen Komplikationen, die durch die speziellen Maßnahmen der Implantation eines Herzschrittmacher- oder Defibrillatorsystems bedingt sind.

 

4. 1. Allgemeine chirurgische Komplikationen:

  • Blutungen: In einem geringen Umfang treten diese bei jeder Operation auf. Im Rahmen von Herzschrittmacher- oder Defibrillatoroperationen sind diese in der Regel minimal. Im Normalfall sieht man nach dem Eingriff keinen oder lediglich einen kleinen Bluterguss (Hämatom). Dennoch besteht grundsätzlich während und unmittelbar nach einer Operation das Risiko einer größeren Blutung (Insbesondere bei Einnahme von Plavix und ASS). Dies kann zu einer deutlichen Blutansammlung im Gewebe führen und sich durch eine Schwellung bemerkbar machen. Diese kann zu einer erneuten Operation mit dem Ziel der Blutstillung und im Extremfall zu einer Blutübertragung führen.
  • Nervenverletzung: Grundsätzlich ist eine Verletzung von Nerven bei chirurgischen Maßnahmen nicht vollständig auszuschließen. Dies betrifft insbesondere Nerven, die die Haut versorgen. So kann es durchaus zu meist vorübergehenden Taubheitsgefühlen im OP-Bereich kommen. Glücklicherweise verlaufen kaum funktionell relevante Nerven im OP-Gebiet, so dass schwere Beeinträchtigungen unwahrscheinlich sind.
  • Infektionen: Sehr selten kommt es nach einem Eingriff zu einer Infektion. Durch den Hautschnitt wird die Körperbarriere zur Außenwelt eröffnet. Auch wenn die Haut anschließend wieder vernäht ist, besteht für einige Tage diese Barriere nicht sicher.
    Dies kann dazu führen, dass Bakterien in die Tiefe des Gewebes vordringen und sich eine Entzündung evt. mit einer Eiteransammlung ausbildet. In einem solchen Fall ist eine weitere ärztliche Behandlung zwingend notwendig. Abhängig von der individuellen Situation muss dann evt. sogar das gesamte Schrittmacher-/Defibrillatorsystem wieder entfernt werden.
  • Thrombosen (Blutgerinnsel in einer Vene): Durch die vorübergehene Bettlägerigkeit (Immobilisation) ist der Blutfluß besonders in den Körpervenen deutlich reduziert. Wenn die Blutflußgeschwindigkeit reduziert ist, steigt das Risiko für die Entstehung eines Blutgerinnsels (einer Thrombose) in den betroffenen Gefäßen (tiefe Bein- und Beckenvenen). Um dieses Risiko zu reduzieren bekommen die Patienten prophylaktisch „Bauchspritzen“, die einen Wirkstoff (Heparin) enthalten, der die Gerinnungsbereitschaft des Blutes reduziert.

 

4.2. Speziellen Komplikationen im Rahmen von Herzschrittmacher- bzw. Defibrillatoroperationen:

  • Punktionsrisiko: Zur Implantation der Sonden wird häufig der Zugang zur Schlüsselbeinvene durch das Anstechen dieser mit einer Nadel hergestellt (Punktion). Wie beim Blutabnehmen kann der Chirurg die Spitze der Nadel nicht sehen. Daher kann es zu Gefäß- und Nervenverletzungen kommen. Ebenso ist eine Verletzung des Rippenfells oder der Lunge nicht sicher auszuschließen. Mögliche seltene Folge ist dann ein Lungenkollaps (Pneumothorax) oder eine Blutansammlung im Brustkorb (Hämatothorax). In diesem Fall muss umgehend ein Drainageschlauch in den Brustkorb gelegt werden, der solange verbleibt, bis die Verletzung zugeheilt ist.
    Theoretisch ist es auch möglich, dass die Lunge noch während der Operation untersucht und die Verletzung sofort versorgt wird.
    Weiterhin ist es möglich, dass sich nach der Punktion der Schlüsselbeinvene ein Gerinnsel (Thrombose) in dieser Vene ausbildet. Dies kann zur Blutabflußbehinderung aus dem entsprechenden Arm führen.
  • Röntgenbetrieb: Während der Implantation orientiert sich der Chirurg mit Hilfe eines Röntgendurchleuchtungsgerätes. Da die eingesetzte Strahlendosis in der Regel sehr gering ist, ist hierbei ein Strahlenschaden sehr unwahrscheinlich.
  • Kontrastmittelgabe: Insbesondere bei der Implantation sogenannter 3-Kammersysteme (CRT/biventrikuläre Systeme) ist in der Regel der Einsatz von Röntgenkontrastmittel notwendig. Dieses kann die Nierenfunktion schädigen, insbesondere bei einer vorgeschädigten Niere.
  • Sonden-Dislokation: Hier unterscheidet man zwischen der Makro-Dislokation, bei der sich die Sonde völlig vom Ort der Implantation löst und wegrutscht. Diese Makro-Dislokation ist auf dem Röntgenbild erkennbar. Im Unterschied hierzu verschiebt sich die Elektrode bei der Mikro-Dislokation nur um Bruchteile eines Millimeters (Exit-Block). Dies kann jedoch zu erheblichen Veränderungen in der elektrischen Reizübertragung führen und eine Funktionsstörung bestehen, die auf einem Röntgenbild nicht zu erkennen ist.
  • Herzrhythmusstörungen: Durch die implantierten Sonden können grundsätzlich auch Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden. So können z.B. zu lange Sondenschleifen beim Herzschlag einen Reiz auf die Herzmuskulatur ausüben und so Extraschläge provozieren. Dieses Problem tritt bei unseren erfahrenen Chirurgen praktisch nicht auf, ist aber denkbar.
  • Todesfälle sind bei Herzschrittmacher- bzw. Defibrillatorimplantationen möglich, sind in der Realität aber extrem selten.
  • Fehlfunktion von Aggregat oder Sonden: Die medizinisch verwendeten Geräte unterliegen besonderen Qualitätsbestimmungen. Nichts desto trotz ist es auch hierbei möglich, dass ein Herzschrittmacher oder Defibrillator technische oder softwarebedingte Fehler aufweist und es daher zu einer Rückrufaktionen durch die Hersteller kommen kann.
  • Kabel-/Sondenbruch: Die implantierten Sonden müssen besonderen Belastungen Stand halten. Die Sonden sind aus hochflexiblen Materialien gefertigt und bewegen sich bei jedem Herzschlag. Die Sonden sind für eine lebenslange Funktion gedacht. Leider kommt es in seltenen Fällen zu Fehlfunktionen z.B. durch Kabelbrüche oder Kurzschlüsse in den Leitern. In einem solchen Fall muss die entsprechende Sonde durch eine neue ersetzt werden. Hierbei ist nicht zwingend die Entfernung der alten Sonde notwendig.
  • Manche Schrittmacherpatienten behalten dauerhaft ein Fremdkörpergefühl. Allerdings kommt das sehr selten vor, ist meist nur geringfügig und kann ebenfalls mit Schmerzmitteln behandelt werden.

Tipps zum Leben und Umgang mit Herzschrittmacher und Defibrillatoren

Das Leben nach einer Herzschrittmacher- bzw. Defibrillatorimplantation sollte sich nach abgeschlossener Wundheilung und bei richtiger Einstellung des Gerätes kaum von dem Leben vor dem Eingriff unterscheiden.

Ziel des Eingriffs ist insbesondere bei Herzschrittmacherimplantationen, dass Sie sich nach dem Eingriff besser fühlen und Ihr Herz wieder gleichmäßig schlägt. Für Patienten mit einem implantierten Defibrillator ergibt sich eine zusätzliche Sicherheit, da lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen (Kammerflimmern, Kammertachykardie) durch das Gerät nun unmittelbar erkannt und behandelt werden. So sollten Sie wieder, im Rahmen Ihrer individuellen Möglichkeiten, ein normales Alltagsleben führen können.
Dies beinhaltet eine normale Freizeitgestaltung, Reisen (mit Auto, Bahn, Schiff oder Flugzeug), Weiterführung Ihrer Hobbys und ein normales Sexualleben. Duschen, baden und schwimmen ist ebenfalls nach abgeschlossener Wundheilung wieder wie zuvor möglich. Auch bestehen keine Einwände gegen die Benutzung von Solarien, Dampfbädern oder Saunen soweit dies Ihre Grunderkrankungen nicht ausschließen.

 

Wann sollte ich zum Arzt gehen?

Grundsätzlich muss die Funktion und Programmierung eines implantierten Herzschrittmachers und Defibrillators regelmäßig durch einen Kardiologen kontrolliert werden. Hierbei werden u.a. die Sondenfunktion, der Batteriestand und der Fehlerspeicher mit einem speziellen Programmiergerät ausgelesen. Die Abstände zwischen den einzelnen Kontrolluntersuchungen hängen vom implantierten Aggregat und der Grunderkrankung ab. In der Regel ergeben sich Kontrollen in halbjährlichen oder jährlichen Abständen. Unabhängig von diesen Kontrollterminen sollten Sie umgehend Ihren Kardiologen aufsuchen, wenn:

  • Sie ungewöhnliches Herzklopfen oder ein Herzrasen ohne körperliche Belastung bemerken.
  • Ihnen ohne erkennbaren Grund schwindelig wird, Sie das Gleichgewicht verlieren oder Umfallen (Synkope).
  • Ihr Puls langsamer ist als sonst.
  • Ihr Defibrillator einen Schock abgibt.
  • Die Implantationsstelle gerötet oder heiß ist, schmerzt oder sich sogar Flüssigkeit wie Eiter entleert.
  • Sie Konturen des Aggregats oder der Sonden unmittelbar unter der Haut erkennen bzw. tasten können und eine Perforation durch die Haut droht.

 

Was sollten Sie als Träger eines Herzschrittmachers bzw. eines Defibrillators beachten?

Die heutzutage implantierten Herzschrittmacher und Defibrillatoren sind mit Einzug der Mikroelektronik in den letzten Jahren erheblich kompakter und deutlich leistungsfähiger geworden.
Allerdings können elektronische Schaltungen grundsätzlich durch starke Festmagneten oder elektromagnetische Felder gestört werden. Beinahe jeder kennt das Szenario, wenn man einen starken Magneten auf einen Computer oder neben einen Fernseher legt. Durch den Einfluss des Magneten kommt es zu Fehlfunktionen der Geräte. Entfernt man anschließend den Magneten so funktionieren die Geräte wieder einwandfrei. Ähnliches gilt für implantierte Herzschrittmacher und Defibrillatoren. Die Aggregate sind zwar mit Hilfe unterschiedlicher Maßnahmen sehr gut gegen eine mögliche Beeinflussung oder Störung von außen geschützt, allerdings kann es trotzdem in seltenen Ausnahmefällen zu Störungen der Gerätefunktion kommen.

Da es unmöglich ist, Ihnen alle hergestellten elektrischen Geräte aufzuzählen, möchten wir Ihnen anhand von Fallbeispielen eine Orientierung geben, wie Sie im Alltag mögliche Störungen erkennen und vermeiden können.

 

Als unbedenklich sind folgende Geräte anzusehen

  • Drahtgebundene sowie schnurlose Telefone
  • Fernseh-, Rundfunk- und Videogeräte (Vorsicht bei Fernsehgeräten mit Röhrenbildschirm! Diese Geräte beinhalten eine Entmagnetisierungsspule, die für einen kurzen Moment aktiv ist, wenn der Netzschalter betätigt wird. In diesem Moment entsteht ein größeres elektrisches Feld, welches einen Schrittmacher bzw. Defibrillator stören kann.)
  • Hifi-Anlagen, Infrarotkopfhörer
  • Computer und Computerspiele
  • Kopierer, Faxgeräte, elektrische Schreibmaschinen
  • Waschmaschinen, Wäschetrockner, Geschirrspüler, Elektroherde
  • Induktionsherde (Auf Infos für Herzschrittmacherträger achten)
  • Mikrowellenherde (Nicht über das laufende Gerät beugen)
  • Haartrockner, Lockenstab, Rasierer, Staubsauger
  • Mixer, Toaster, Elektromesser, elektrische Dosenöffner usw.

 

Von folgenden Geräten sollten Sie sich eine halbe bis eine Armlänge fernhalten

  • Lötkolben, Entmagnetisierungsgeräte, Geräte mit Elektromotoren
  • Funksprechgeräte (15-20 cm)
  • Elektrowerkzeuge (Bohrmaschinen, Tischsägen)
  • Verbrennungsmotoren mit Zündkerzen (Rasenmäher usw.)
  • elektrische Gartengeräte (Heckenschere usw.)
  • elektrische Decken und Heizkissen
  • Lautsprecher (Stereoanlagen usw.)
  • Antennen von Amateur- und CB-Funkanlagen
  • Fernsteuerungen (Modellflugzeuge etc.)

 

Fernhalten sollten Sie sich besonders von Störquellen in Sicherheitsbereichen, die in der Regel mit speziellen Warnschildern gekennzeichnen sind. Hierzu zählen

  • Lichtbogen- und Widerstandsschweißgeräte (auch für den Heimwerkerbedarf). Lediglich autogene Schweißgeräte also Schweißgeräte die ausschließlich mit Gasen betrieben werden sind völlig harmlos.
  • Induktionsöfen oder elektrische Heizanlagen zur Verformung von Kunststoffen
  • elektrische Öfen zur Stahlerzeugung.
  • Große Generatoren, Kraftwerke, elektrische Umspannwerke
  • Rundfunksender
  • Erledigen Sie vorsichtshalber keine Wartungs- und Reparaturarbeiten an elektrischen oder gasbetriebenen Werkzeugen oder Geräten.
  • Insbesondere betreiben Sie keinen Phasenprüfer-Schraubenzieher. Hierbei erden Sie die Wechselspannung über Ihren Körper und ein implantierter Defibrillator wertet dies als Kammerflimmern und appliziert einen Schock.

 

Sollten sind Sie sich bei einem speziellen Gerät unsicher ein, so schauen Sie zunächst in die Gebrauchsanweisung. Wenn Sie hier keine befriedigende Antwort erhalten erkundigen Sie sich direkt beim Hersteller.Weiterhin können Sie gezielt Ihren Kardiologen oder den Hersteller Ihres Herzschrittmachers oder Defibrillators befragen.
Hotlines, Internet- und postalische Adressen der Schrittmacher- und Defibrillatorhersteller finden Sie in Ihren Unterlagen oder erhalten Sie ebenfalls beim Kardiologen.
Beim Einsatz beruflich relevanter Geräte muss Ihnen der Hersteller des Herzschrittmachers oder Defibrillators eine Auskunft konform den berufsgenossenschaftlichen Richtlinien mit eventuellen Schutzempfehlungen geben. Die Umsetzung dieser Schutzmaßnahme(n) erfolgt durch Ihren Arbeitgeber.

 

Verhalten bei Verdacht auf eine mögliche Störung

Sollten Sie in einer Alltagssituation Anzeichen für eine mögliche Störung verspüren wie z.B. Herzklopfen, Herzstolpern oder Schwindelgefühle, dann sollten Sie sich von der möglichen Störquelle sofort entfernen oder das betreffende Gerät ausschalten.
Ihr implantiertes Aggregat wird dann wieder normal arbeiten.
Wenn möglich informieren Sie sich anhand des Gerätehandbuchs über mögliche Warnungen oder Angaben für Herzschrittmacher- und Defibrillatorträger.

 

Besondere Vorsicht sollten Sie im Alltag beim Umgang mit folgenden Geräten bzw. in folgenden Situationen walten lassen und die angegebenen Verhaltensempfehlung beherzigen.

 

Autofahren

Patienten, die einen Herzschrittmacher erhalten haben können, wenn Sie sich wieder fit fühlen, Autofahren.
Etwas anders verhält es sich für Patienten mit einem Defibrillator. Hier können Einschränkungen der Fahrtauglichkeit aufgrund der bestehenden Grunderkrankung bestehen (unabhängig vom implantierten Defibrillator). Patienten, die einen Defibrillator aufgrund einer lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörung evt. nach einer erfolgreichen Wiederbelebung erhalten haben, gelten in der Regel für 3-6 Monate als fahrunfähig. Wenn Sie hingegen einen Defibrillator zur Primärprophylaxe erhalten haben können Sie sofort nach der Wundheilung wieder Autofahren. Bitte sprechen Sie mit Ihrem Kardiologen über Ihre persönliche Fahrtauglichkeit. Auch als Träger eines Herzschrittmacher- bzw. Defibrillatorsystems müssen Sie sich beim Autofahren anschnallen.Es besteht keine ernsthafte Gefahr, dass der Anschnallgurt bei einem Unfall das Aggregat beschädigt, aber es besteht eine erhebliche Gefahr, dass Sie sich unangeschnallt bei einem Unfall schwer verletzen. Daher erhalten Sie keine Bescheinigung, die Sie von der allgemeinen Gurtpflicht befreit. Weiterhin empfehlen wir Ihnen, sich nicht mit dem Oberkörper über einen laufenden Motor zu beugen. Die elektrische Zündung des Motors kann eine Gefahrenquelle für Herzschrittmacher- und Defibrillatorträger darstellen.

 

Diebstahlsicherungsanlagen

Mittlerweile sind an den Ausgängen vieler Warenhäuser und Bibliotheken spezielle Diebstahlsicherungsanlagen montiert. Normalerweise beeinflussen sie Ihren Herzschrittmacher oder Defibrillator nicht. Zu Ihrer Sicherheit sollten Sie jedoch diesen Bereich zügig durchschreiten und kein ausgedehntes „Schwätzchen“ mit Bekannten genau zwischen diesen Platten halten. Gehen Sie zu diesem Zweck einige Schritte weiter.

 

Einfluss von Festmagneten

Sollten Sie einen Magneten auf Ihren implantierten Herzschrittmacher bzw. Defibrillator legen, so hat dies je nach Hersteller und Programmierung unterschiedliche Auswirkungen. Ein Magnet schaltet beim Auflegen einen speziellen Magnetschalter ein. Daraufhin schaltet ein Herzschrittmacher beispielsweise auf eine feste Stimulationsfrequenz oder aber auf einen Reizschwellentest um. Beim Reizschwellentest kann es z.T. zu einem erheblichen Abfall der Herzfrequenz kommen. Implantierte Defibrillatoren werden je nach Fabrikat durch die Auflage eines Magneten zeitweise oder selten sogar dauerhaft abgeschaltet. Sollte ein Defibrillator Ihnen ungerechtfertigte Schocks applizieren, so können Sie dies durch die Auflage eines Magneten unterbinden.  Bitte erkundigen Sie sich jedoch vorher bei Ihrem Kardiologen über die individuell programmierten Funktionen Ihres Geräts. Ohne genaue Kenntnis der Auswirkung sollten Sie einen Abstand von mindestens 20cm zu einem Magneten einhalten.

 

Elektrischer Schlag / Elektrozaun

Sicherlich haben Sie es schon erlebt, dass Sie einen elektrischen Schlag beim Berühren einer Türklinke verspürten. Eine solche elektrische Entladung ist für Ihr implantiertes Aggregat harmlos. Anders sieht es im Zusammenhang mit elektrischen Weidezäunen aus. Aufgrund der erzeugten Hochspannung kann ein elektrischer Weidezaun Ihren Herzschrittmacher oder Defibrillator beeinflussen. Daher sollten Sie hier zu Ihrer eigenen Sicherheit einen Abstand von etwa 1m einhalten.

 

Fernreisen

Sie sollten vor weiten und längeren Reisen mit Ihrem Arzt sprechen. So kann eine eventuell notwendige Kontrolluntersuchung vorgezogen und Ihnen Informationen zu Kardiologen oder Krankenhäusern in den Reiseländern gegeben werden. Auf jeden Fall sollten Sie Ihren Herzschrittmacher- bzw. Defibrillatorausweis mit sich führen.

 

Medizinische Untersuchungen und Eingriffe/MRT

Vor jeder medizinischen Untersuchung sollten Sie stets das medizinische Personal und den behandelnden Arzt über ihren implantierten Herzschrittmacher bzw. Defibrillator informieren. Zeigen Sie daher unaufgefordert Ihren Geräteausweis vor.
Die meisten medizinischen Untersuchungen und Eingriffe haben keine Auswirkungen auf die Funktion Ihres Herzschrittmachers. MRT-Untersuchungen (Magnetresonanz-/Kernspintomographie) können allerdings nur in einigen Ausnahmefällen vorgenommen werden. Das starke Magnetfeld könnte den Herzschrittmacher oder Defibrillator beeinflussen und sogar beschädigen.

Nur eingeschränkt bzw. nur unter besonderen Sicherheitsmaßnahmen können medizinische Verfahren wie Mikrowellenbehandlung, Diathermie und Kurzwellentherapie, HF-Chirurgie, Strahlentherapie und therapeutischer Ultraschall im Bereich des Aggregats durchgeführt werden.

 

Mobiltelefone

Die Hersteller von Herzschrittmacher und Defibrillatoren empfehlen nur geringe Einschränkungen im Umgang mit Handys: Zwischen einem Handy und dem implantierten Schrittmacher bzw. Defibrillator sollte ein Abstand von etwa 10-15 cm eingehalten werden. Daher das Handy bitte nicht in der Brusttasche direkt vor der Aggregattasche transportieren. Weiterhin sollten Sie das Handy an das Ohr der anderen Körperseite zum Telefonieren halten.

 

Sicherheitsanlagen z.B. an Flughäfen

An den meisten Flughäfen werden spezielle Metalldetektoren zum Aufspüren von Waffen und Sprengstoff eingesetzt. In der Regel haben diese Detektoren keinen Einfluss auf Ihren Herzschrittmacher oder Defibrillator. An manchen Flughäfen sind zur Vorsicht spezielle Warnsymbole angebracht. Bitte zeigen Sie im Bereich der Personenkontrolle Ihren Schrittmacher- bzw. Defibrillatorausweis vor. Meist werden Sie dann nicht mit den üblichen Handmetalldetektoren untersucht und müssen nicht durch die Kontrollschleusen gehen. Eventuell müssen Sie sich allerdings einer Leibesvisitation durch Beamte stellen.

 

Sport

Bitte besprechen Sie sportliche Aktivitäten zuvor mit Ihrem Kardiologen. Sport ist grundsätzlich zu empfehlen, allerdings ist von besonders belastenden Sportarten abzuraten. Insbesondere sind Sportarten kritisch zu betrachten, die in außergewöhnlicher Art und Weise die Arme und den Brustbereich beanspruchen, Schläge auf die Brust erfolgen oder weit ausholende Armbewegungen ausgeführt werden. Hierzu zählen Kraft- und Kampfsportarten aber auch Sportarten wie Tennis.
Tauchen ist leider nur bis zu einer Tiefe von 5m bedenkenlos möglich, da mit zunehmender Wassertiefe der Wasserdruck zunimmt und sich dieser Druck auf das Herzschrittmacher- bzw. Defibrillatorgehäuse überträgt. Im Gegensatz hierzu können Sie weiterhin Fallschirmspringen. Hierbei nimmt der Umgebungsdruck mit zunehmender Höhe ab.

Patienteninformation zur Entfernung von Elektroden, Herzschrittmacher- bzw. Defibrillatorsystemen: Erfolgsaussichten, Risiken und mögliche Komplikationen

Spezielle Maßnahmen zur Entfernung von Elektroden

In besonderen Fällen kann es notwendig werden, dass Elektroden von Herzschrittmachern oder Defibrillatoren wieder entfernt werden müssen. Dringende Indikationen hierzu sind u. a. bestehende Entzündungen, die die implantierten Elektroden mit einbeziehen, Elektroden die lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auslösen oder thromboembolische Ereignisse, die von Auflagerungen auf Elektroden ausgehen und z. B. zu Lungenembolien führen können. Nach einer eingehenden Diagnostik wird im Einzelfall entschieden, ob eine Sondenentfernung notwendig ist und welche Methoden zur Anwendung kommen.

 

1. Sondenentfernung mit speziellen Extraktionskits

Hierbei werden nach Freilegung der Sonden besondere Führungsdrahte in die betreffenden Sonden eingeführt. Diese Führungsdrähte spreizen sich in der Elektrodenspitze und verankern sich auf diese Art. So kann Zug direkt auf die Elektro-denspitze ausgeübt werden, ohne dass sich der Sondenleiter auseinanderfädelt oder evt. abreißt. Diese Methode bietet sich allerdings nur dann an, wenn die betreffende Sonde zum einen in der Kontinuität erhalten ist (also z.B. noch nicht gerissen ist) und sie zum anderen im Verlauf zum Herzen keine ausgedehnten Verwachsungen mit Gefäßen oder dem Herzen aufweist. Sonst kann es beim Zug zu Einrissen an der Herzwand oder den Gefäßen kommen.

 

2. Sondenentfernung mit Hilfe spezieller mechanischer Outersheats

Bei dieser Methode werden ebenfalls zunächst die Elektrodenenden freipräpariert und wie oben beschrieben Extraktionsdrähte eingeführt. Nachdem die Sonde auf diese Art und Weise stabilisiert ist wird ein Outershead über dies Sonden geschoben. Dieses Outershead ist wie ein Strohhalm, der die Sonde umfasst. So kann man das Shead bis zur Sondenspitze im Herzen vorschieben und nicht zu derbe Verwachsungen lösen. Letztlich wird die Elektrode in das Outershead aufgenommen und Sonde zusammen mit dem Shead entfernt. Voraussetzung für diese Methode ist, dass die Sonde in der Kontinuität erhalten ist und nicht zu derbe, straffe Verwachsungen bestehen.

 

3. Sondenentfernung mit Hilfe elektrischer Kautersheads oder eines Operationslasers

Bestehen derbe Verwachsungen, die sich durch mechanische Outersheads nicht lösen lassen, wird anstelle dieser entweder ein elektrisches Kautershead oder ein Laserextraktionskit eingesetzt. Analog der oben beschriebenen Methoden wird auch hierbei nach vorausgegangener Freilegung der Sondenenden zunächst die betreffende Sonde mit Extraktionssheads stabilisiert. Im Anschluss wird entweder ein spezielles Elektrokautershead oder ein Lasershead auf die Sonde aufgefädelt und vorgeschoben. An den betreffenden Stellen mit deutlichen Verwachsungen kann nun entweder der Elektrokauter oder der OP-Laser an der Spitze des Sheads diese Verwachsungen lösen. Auch bei dieser Anwendung muss die Kontinuität der betreffenden Sonde erhalten sein.

 

4. Offene Sondenentfernung nach Eröffnung des Brustkorbs unter Einsatz der Herzlungenmaschine (HLM)

Führen die oben beschriebenen Methoden nicht zum Erfolg bzw. sind die Sonden bereits abgerissen und noch größere Elektrodenfragmente zurückgeblieben oder droht bei einer Entfernung das Loslösen von größeren Auflagerungen kann eine offene Sondenentfernung notwendig werden. In Vollnarkose wird hierzu der Brustkorb in Brustbeinmitte eröffnet (mediane Thorakotomie). Zunächst erfolgt der Anschluss an die Herzlungenmaschine, die für einen ausreichenden Gasaustausch von Sauerstoff und Stickstoff sorgt und die Organdurchblutung sicher aufrechterhält. Der Einsatz einer solchen Herzlungenmaschine ist im Bereich der Herzchirurgie keine Ausnahme und wird im Rahmen von Herzklappen- und koronaren Bypassoperationen täglich verwandt. Die Bedienung und Überwachung dieser Maschine erfolgt durch einen speziell ausgebildeten Kardiotechniker, der während des Betriebs permanent anwesend ist. Unter dem Schutz der Herzlungenmaschinen kann nun der rechte Vorhof des Herzens eröffnet werden. Die entsprechenden Elektroden werden dann unter Sicht entfernt. In besonderen Fällen können während dieses Eingriffs epikardiale Sonden (Sonden an der Außenseite des Herzens) angebracht werden. Über diese kann dann zukünftig das Herz entsprechend stimuliert werden.

Anschließend wird der rechte Vorhof wieder verschlossen, die Herzlungenmaschine ausgeschaltet und alle dazu notwendigen Schläuche entfernt. Letztlich wird das Brustbein mit besonderen Drähten stabilisiert und die Operationswunde verschlossen. Die angelegten Drainagen werden in der Regel 24 Stunden nach dem Eingriff entfernt. Der Patient wird im Anschluss zur postoperativen Überwachung auf die Intensivstation verlegt.

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