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Rhythmusstörungen

Generell wird zwischen ventrikulären und atrialen Herzrhythmusstörungen unterschieden. Ventrikuläre oder von der Herzkammer ausgehende Rhythmusstörungen treten häufig nach einem Herzinfarkt auf, insbesondere wenn sich größere Narben ausbilden. Typischerweise treten solche Narben nach einem ausgedehnten Vorderwandinfarkt auf, insbesondere wenn sich als Komplikation ein Vorderwand-Septumaneurysma ausbildet. Primär wird versucht diese Rhythmusstörungen mit Medikamenten, mittels Katheterablation oder mit einem Defibrillator zu therapieren. Manchmal führen diese Behandlungsarten jedoch nicht zum Erfolg und das Narbengewebe muss dann chirurgisch entfernt werden. Diese Operation wird "subendokardiale Resektion" genannt. Das vernarbte Endokard wird dabei komplett entfernt. Alternativ kann mittels Kryoablation das Gewebe vereist werden. Um den Operationserfolg zu testen, wird intraoperativ ein so genanntes Mapping durchgeführt, welches anzeigt, ob sämtliches Gewebe entfernt wurde, das für die Rhythmusstörungen verantwortlich war.

Wesentlich häufiger als ventrikuläre Rhythmusstörungen sind die vom Vorhof ausgehenden atrialen Rhythmusstörungen, insbesondere das Vorhofflimmern. Man schätzt, dass weltweit ungefähr 5 Millionen Menschen an dieser Rhythmusstörung leiden. Entsprechend werden die Gesundheitskosten durch diese Krankheit erheblich beeinflusst. Beim Vorhofflimmern arbeitet das Herz sehr unökonomisch, damit ist das Herzzeitvolumen reduziert und der Patient nicht so leistungsfähig. Weiterhin kann der Patient durch immer wieder auftretende Anfälle von sehr hohem Herzschlag belastet sein. Nicht zuletzt besteht bei Vorhofflimmern die Indikation zur Blutverdünnung mit Marcumar, da sich beim Vorhofflimmern Blutgerinnsel in der Vorkammer bilden und zu einem Schlaganfall führen können. Das Vorhofflimmern kann in den meisten Fällen mit Medikamenten behandelt werden. Allerdings kommt es immer wieder vor, dass die Rhythmusstörung trotz medikamentöser Therapie andauert. Es kann dann versucht werden, den so genannten Atrioventrikular-Knoten zu abladieren, um die schnelle Überleitung vom Vorhof auf die Herzkammer zu unterbrechen. Meistens muss dann zusätzlich ein Herzschrittmacher implantiert werden, um eine genügend hohe Kammerfrequenz aufrechtzuerhalten. Diese AV-Ablation mit Schrittmacherimplantation ist natürlich relativ radikal und unphysiologisch. Deshalb entwickelte James Cox in den späten 80er Jahren eine chirurgische Methode, um das Vorrhofflimmern zu beseitigen. Diese so genannte Maze-Operation (Abb. 1) ist relativ kompliziert und wird vor allem im Zusammenhang mit anderen Herzoperationen durchgeführt. Ziel der Maze-Operation ist es, das Vorhofflimmern zu beseitigen, die Synchronisation zwischen Vorhof und Kammer wieder herzustellen und damit das Embolierisiko zu beseitigen und den Patienten leistungsfähiger zu machen. Da die klassische Maze-Operation auf Grund der Komplexität insbesondere bei ausgedehnten Herzoperationen nicht immer anzuwenden ist, wurde in der Kerckhoff-Klinik die so genannte „Mini-Maze-Operation“ entwickelt (Abb. 2 und Abb. 3).

In den letzten Jahren sind immer neue Behandlungsverfahren entwickelt worden, welche mit noch geringeren Risiken behaftet sind. Bei diesen alternativen Verfahren werden Schnittführungen ähnlich der Maze-Operation mit einer Kälte-Sonde oder mit einer Hochfrequenzsonde nachgefahren. Die Sonden sind in der Lage, das Vorhofgewebe zu zerstören. Somit kann verhindert werden, daß sich die für das Vorhofflimmern verantwortlichen kreisenden Erregungen erneut formieren und das Vorhofflimmern auslösen. In der Kerckhoff-Klinik wird seit 2002 zusätzlich zur Maze- bzw. zur Mini-Maze-Operation die Kryoablation durchgeführt (Abb. 4). Dieses Verfahren kann entweder bei alleinigem Vorhofflimmern ohne zusätzlich zu operierende Herzerkrankung mittels Katheter vom Elektrophysiologen durchgeführt werden oder während der Herzoperation im Operationssaal am offenen Brustkorb durch den Herzchirurgen. Alle Verfahren gehören in der Kerckhoff-Klinik zu den Standardeingriffen.

Abb. 1: Schnittführung bei der Maze-Operation: Ansicht von hinten

Chirurgische Schnittführung bei der Mini-Maze-Operation

Diese Mini-Variante hat den Vorteil, dass sie schneller durchgeführt werden kann und wichtige Strukturen, insbesondere die A. circumflexa nicht gefährdet. Allerdings ist die Erfolgsrate nicht ganz so hoch im Vergleich zur Cox-Maze III Operation. Trotzdem sind über 70% der Patienten nach 50 Monaten nach wie vor im Sinusrhythmus und brauchen deshalb keine Blutverdünnungsmittel mehr.

Abb. 2: Schnittführung am rechten Vorhof bei der Mini-Maze-Operation

VCS: vena cava superior, VCI: vena cava inferior, FO: fossa ovalis, CS: Koronarsinus, TV: Trikuspidal Klappe, RAA: rechtes Vorhofohr

Abb. 3: Schnittführung am linken Vorhof bei der Mini-Maze-Operation

RSPV: rechte obere Lungenvene, RIPV: rechte untere Lungenvene, LIPV: linke untere Lungenvene, LSPV: linke obere Lungenvene, MV: Mitralklappe, CX: Arteria circumflexa, LA: linkes Vorhofohr

Abb. 4: Cryoablationsgerät zur intraoperativen Behandlung von Vorhofflimmern