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Forschungsschwerpunke für das MRT in der Rheumatologie

Erfassung der Entzündungsaktivität bei Arthritiden und Spondylitiden

In der Diagnostik der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen stehen heute neben dem lange bekannten konventionellen Röntgen und der Szintigraphie zunehmend auch die modernen digitalen Schnittbildverfahren (Ultraschall, CT und MRT) zur Verfügung.

Das Röntgenbild hat eine hohe Auflösung (ca. 10 Linien/mm) , ist schnell und kostengünstig durchzuführen und informiert übersichtlich über den Zustand großer Skelettabschnitte.

Als Nachteil bleibt die mangelhafte Darstellung der Weichteil-veränderungen und der späte Nachweis erster knöcherner Veränderung 3-6 Monate nach Symptombeginn.

Die Szintigraphie überblickt das Skelett in seiner Gesamtheit und ist auch früh nach Krankheitsbeginn positiv (ca. 3-6 Wochen). Die Spezifität ist aber reduziert und die Auflösung gering (4-6mm).

Im Ultraschall werden vor allem die großen Gelenke untersucht, um Gelenkergüsse oder synoviale Proliferationen nachzuweisen. Mit zusätzlichen Optionen, wie Doppler- oder Power-Ultraschall können weitere Aussagen zur Vaskularisation und damit zur Entzündungsaktivität des Pannus gemacht werden.

Im CT lassen sich auch diskrete knöcherne Veränderungen an großen Gelenken (z.B. Erosionen an den Iliosakralgelenken) mit großer Auflösung überlagerungsfrei nachweisen. Zudem ist sie ideal für gezielte Gelenkpunktion und der Gabe lokaler Therapeutica (z.B. an Iliosakral- und Hüftgelenken und den Wirbelfacetten).

Mit der MRT schließlich können knöcherne Destruktionen an den Gelenken und der Wirbelsäule gleichermaßen wie die zugehörigen Weichteilveränderungen an der Kapsel und der Synovialmembran mit hohem Kontrast und guter Auflösung dargestellt werden.

MR-Skelett - Arthritis in der MRT: Typischer Befund einer rheumatoiden Arthritis. Die Kontraststudie zeigt knotige Synovialproliferate (Pannus) im Carpus, insbesondere um dem Processus styloideus ulnae und im MCP-Gelenk V (links). Am Hüftgelenk dominieren konzentrische Gelenkspaltverschmälerung und Synovialitis (rechts)

Mit der MRT wurden in unserer Klinik bisher zahlreiche Untersuchungen an den Händen und Füßen durchgeführt.

Die wichtigste Indikation war hierbei der Nachweis einer floriden Arthritis, wenn das Röntgenbild noch unauffällig war.

In Einklang mit der Literatur zeigt sich ein positiver Befund in den Kontrastmittelstudien bereits 3-6 Wochen nach Beginn der Beschwerden. Die Anreicherung des Kontrastmittels in der Synovialmembran bzw. im Pannus korrelierte dabei gut mit den klinischen Entzündungszeichen (Rötung, Schwellung, Druckschmerz etc.) und laborchemischen Markern (CRP, Senkung, Blutzellen). An der Wirbelsäule sind bei der großen Gruppe der Spondylarthropathien (ankylosierende Spondylitis, Psoriasis arthropathica, M. Reiter, entzündliche Darmerkrankungen, undifferenzierte Spondylarthopathien) ebenfalls frühe Veränderungen in der MRT zu sehen, selbst wenn das Röntgenbild negativ ist.

An den Vorder- , seltener an den Hinterkanten und Abschlussplatten sind kleine Ödemzonen in der T2-gew. Sequenz nachweisbar, die auch Kontrastmittel anreichern. Im weiteren Verlauf können diese Zonen kleine Erosionen („Ramusläsion“) ausbilden und sklerosieren.

Ein wichtiges Testgelenk für die Diagnose der Spondylarthropathien ist das Iliosakralgelenk. Das Röntgenbild, das auch hier als erstes indiziert ist, wird oft erst sehr spät positiv oder zeigt nur uncharakteristische Veränderungen.

Typische Zeichen im MRT sind kleine randständige Erosionen mit Unterbrechung der knöchernen Grenzlamelle, Anreicherung von Kontrastmittel im Gelenkspalt und der Gelenkkapsel und gelenknahe bandförmige Zonen mit Ödem, Anreicherung oder Verfettung (juxtaartikuläre Osteitis).

Bisher wurden ca. 270 MRT-Untersuchungen zum Nachweis einer Sakroiliitis durchgeführt. Die Sensitivität und Spezifität liegt in Einklang mit zahlreichen Angaben der Literatur bei über 90%. Wichtige Indikationen zur MRT der Iliosakralgelenke ergeben sich bei lokalen Beschwerden (tiefe lumbalgiforme morgendliche Schmerzen, Menell-Zeichen), klinischen und laborchemischen Hinweisen auf eine Spondylarthopathie und in der Differenzierung der Arthritis zu degenerativen Erkrankungen.

Für den Nachweis entzündlicher Veränderungen im MRT ist es wichtig, die Untersuchung durchzuführen, wenn der Patienten noch keine Therapie begonnen hat und oder unter Therapie wieder Symptome hat.

MR-Skelett - Röntgen und MRT bei Sakroiliitis: Auch zum Nachweis einer Entzündung der Wirbelsäule und des Iliosakralgelenks bei M. Bechterew und anderen Spondylitiden ist Röntgen zunächst die erste bildgebende Methode. Im frühen Stadium der Entzündung gelingt ein Nachweis oft aber erst in der MRT (Pfeile, rechts).

Die MRT in der Therapiekontrolle der RA mit Biologica

In der medikamentösen Therapie der meisten entzündlich-rheumatischen Erkankungen, von denen die rheumatoide Arthritis (oder chronische Polyarthritis) die häufigste ist, haben sich in den letzten Jahrzehnten drei große Stoffklassen durchgesetzt: die nicht-steroidalen Antirheumatica, die Glucocorticoide und die Basis- oder Langzeittherapeutica.

In den letzten Jahren ist als neues Konzept die Behandlung mit körpereigenen Substanzen (Biologica) hinzugekommen, die kausal in die Steuerung des physiologischen Entzündungsprozesses über zytoplamatische Proteine eingreifen.

Zwei wichtige Substanzen sind (Infliximab (Remicade R) und Etanercept (EnbrelR)), die das TNF-a blockieren.

Mit der MRT ergibt sich nun die Möglichkeit, über kontrastunterstützte Sequenzen die Entzündungsaktivität im Gelenk zu bestimmen und damit die schnelle Rückbildung unter TNF-a-Blockern zu dokumentieren. Hierzu wurden Patienten mit gesicherter akylosierender Spondylitis (ASP) mit Infliximab (RemicadeR) behandelt, bei denen andere medikamentöse Therapien nicht ausreichend ansprachen. In dem noch kleinen Kollektiv aus 16 Patienten wurde eine Rückbildung der Entzündungszeichen in der MRT in allen Fällen bereits innerhalb der ersten 2 Wochen gesehen, die kohärent mit dem Rückgang der Symptome und erhöhten Laborwerte war.

Somit zeichnet sich gerade für die MRT ein neues wichtiges Einsatzgebiet in der Therapie mit Biologica ab, wobei noch die Ergebnisse aus größeren Patientenkollektiven abzuwarten sind.