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Kardiomyopathie

Dilatative Kardiomyopathie

Die dilatative Kardiomyopathie (DCM) ist charakterisiert durch ein so genanntes „Kammer-Remodeling“, welches zu einer Kammerdilatation mit normaler oder ausgedünnter Kammerwand führt, verbunden mit einer Verminderung der systolischen Auswurffraktion. Meist führt die DCM zum klinischen Bild der Herzinsuffizienz. Häufige Ursachen der DCM sind die koronare Herzerkrankung, die Hypertonie, Herzklappenvitien, genetische und metabolische Erkrankungen, sowie Entzündungen. In der Regel werden Patienten mit DCM medikamentös behandelt. Die Implantation von biventrikulären Herzschrittmachern und Defibrillatoren sind andere Methoden, um die Symptomatik zu verbessern beziehungsweise das Überleben zu verlängern. Für die schwer symptomatische DCM, welche medikamentös nicht mehr behandelbar ist, müssen chirurgische Optionen in Betracht gezogen werden. Die Herztransplantation ist auch heute noch die Therapie der Wahl bei geeigneten Patienten. Allerdings leiden immer mehr alte und polymorbide Patienten an einer DCM. Für solche Patienten ist die Herztransplantation nicht immer geeignet, manchmal sogar kontraindiziert. Außerdem sind Spenderorgane knapp und müssen für jüngere ansonsten gesunde Patienten aufgehoben werden. Aus diesem Grund muss nach alternativen chirurgischen Methoden gesucht werden.

Die operative Therapie von Patienten mit DCM ist - abhängig von der Ursache - mit unterschiedlichem Risiko behaftet. Beispielsweise kann ein Patient mit einer koronaren Herzerkrankung und großen Anteilen von minderdurchblutetem aber noch nicht abgestorbenem Herzmuskelgewebe von einer Bypassoperation in solchem Masse profitieren, dass sich seine Herzleistung postoperativ normalisiert. Auch Patienten mit lange bestehendem Klappenfehler und stark eingeschränkter Herzleistung können durch eine Operation in ihrer Symptomatik verbessert werden. Allerdings weiß man noch nicht genau, warum gewisse Patienten von solchen Eingriffen profitieren und andere nicht. In der Vergangenheit wurde oft wegen des sehr hohen Operationsrisikos von Herzoperationen bei Patienten mit stark eingeschränkter Herzleistung abgesehen. Durch Weiterentwicklungen im Bereich der Anästhesie und der Intensivmedizin ist man heute in der Lage, solche Patienten mit einem geringeren Risiko zu operieren. Dies spiegelt sich auch in der von uns durchgeführten Studie wider, die 128 Patienten mit DCM, die wegen einer Mitralklappeninsuffizienz operiert wurden erfasste. Bei allen Patienten wurde eine Mitralklappenrekonstruktion durchgeführt.

Abb.: Mitralklappenrekonstruktion bei Kardiomyopathie

Die erste Abbildung zeigt eine Mitralklappe mit einem Spalt zwischen dem vorderen und hinteren Mitralsegel aus welchem Blut austritt. Der Klappenring dieses Patienten ist erweitert auf Grund einer DCM was zur Mitralklappeninsuffizienz führt. Die zweite Abbildung zeigt ein Band, welches den natürlichen Klappenring hochzieht und dadurch den Spalt verschliesst. Der Patient hat nach dieser Operation keine Mitralklappeninsuffizienz mehr.

Die Überlebensrate der Patienten mit DCM, bei welchen eine Mitralklappenrekonstruktion durchgeführt wurde, ist in der Abbildung (siehe unten) dargestellt. Daraus ist ersichtlich, dass nach 50 Monaten noch zirka 75% der Patienten am Leben sind.

Abb.: Überlebensrate nach Mitraklappenrekonstruktion bei dilatativer Kardiomyopathie

Vergleicht man das Überleben der operierten Patienten (blaue Linie) mit Patienten, die nicht operiert wurden (rote Ringe), so ist ein signifikanter Unterschied festzustellen. Vergleicht man die Überlebenskurve mit jener nach Herztransplantation, so ist kein Unterschied festzustellen, zumindest in den ersten fünf postoperativen Jahren.

Ziel der klinikübergreifenden „Kardiomyopathiestudie“ ist die prä- und postoperative Valuierung und Analyse von Patienten, welche sich einer Herzoperation unterziehen und eine stark eingeschränkte Herzleistung haben, um insbesondere in Zukunft noch besser das intraoperative Risiko und die Langzeitprognose abschätzen zu können. Zu den Untersuchungen gehört die Bestimmung von Neurohormonen wie natriuretische Peptide, Endothelin und Katecholamine, welche bei Herzinsuffizienz erhöht sind. Weiterhin werden präoperativ eine MRT-Untersuchung zur Beurteilung der Herzfunktion und der Myokardvitalität, eine Echokardiographie und eine Rechtsherzkatheteruntersuchung inklusive Spiroergometrie durchgeführt. Intraoperativ werden Myokardbiopsien für eine histologische Aufarbeitung und den Nachweis bestimmter mRNAs und Proteine entnommen.