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Katheterablation

Hochfrequenzstrom-Katheterablation

Der Ort der Entstehung fokaler Erregung oder die Lage von Erregungskreisen, kann mit mehreren Elektrokathetern, die von der Leistenvene oder der Leistenschlagader nach örtlicher Betäubung ins Herz unter Durchleuchtung geschoben wurden, bestimmt werden. Die abgeleiteten elektrischen Signale des Herzens werden durch ein Computersystem aufgezeichnet und auf Bildschirmen vermessen.

Über die Platinelektrode an der Spitze des Ablationskatheters kann punktuell hochfrequenter Strom an der Stelle innerhalb des Herzens abgegeben werden, an der die Rhythmusstörung entsteht.
Der Strom erwärmt das Herzgewebe im Umkreis weniger Millimeter auf Temperaturen zwischen 45° - 60° C. Das Gewebe stirbt dann ab und wird durch elektrisch nicht aktives Narbengewebe ersetzt.
Seltener sind größere flächige oder linienförmige Verödungen erforderlich.

Die Menge an Herzmuskelgewebe, die durch eine Ablation zerstört wird, ist so gering, dass die Pumpfunktion des Herzens dadurch nicht beeinträchtigt wird.

Die Hochfrequenzstrom (Katheterablation) ist das Standardverfahren.

Auf der linken Abbildung sehen Sie die Platinelektroden eines Ablationskatheters, der über eine Schleuse in den linken Vorhof eines Schweineherzens eingeführt wurde.
Auf der rechten Seite sind graugelbe Narben nach Hochfrequenzstrom – Katheterablation (Pfeil) ebenfalls am Schweineherzen erkennbar.

Abb. 1a + b: Signale aus dem rechten Herzvorhof während einer Herzrhythmusstörung, genannt typisches Vorhofflattern. Abb. 1b zeigt intrakardiale Signale während einer Kälteablation. Die Herzrhythmusstörung terminiert und der normale Rhythmus – Sinusrhythmus – bestimmt wieder die Erregung des Herzens.

Die Kälteablation

Über eine dünne Zuleitung wird flüssiges Gas durch eine Metallelektrode an die Spitze des Katheters geleitet. Die Metallelektrode friert am Gewebe an.
Durch Temperaturen von ca. –80° C wird ebenfalls eine Kälteverödung von wenigen Millimetern Durchmesser erreicht.Die Anwendung der Kälte- (Cryo-) Ablation ist absolut schmerzfrei.

Mögliche Gewebeschrumpfungen mit Einengungen von Blutgefäßen, wie sie nach der Hochfrequenzstrom Katheterablation bei Vorhofflimmern an den Lungenvenen im linken Herzvorhof in Einzelfällen beobachtet wurden, treten nach der Kälteablation nicht auf.Klinische Erfahrungen mit der Kälteablation liegen seit ca. 3 Jahren vor. Die technische Weiterentwicklung ist noch nicht völlig abgeschlossen.

1aWir setzen die Kälteablation in unserer Klinik an Stellen im Herzen ein, an denen die Hochfrequenzstrom Katheterablation schmerzhaft sein kann oder Verengungen von Blutgefäßen zu befürchten sind. Unsere kardiochirurgischen Kollegen arbeiten ebenfalls mit der Kälteablation zur Behandlung von Vorhofflimmern und Rhythmusstörungen aus den linken Herzkammern.

Einsatz der gewebeschonenden Kälteablation mit einem Ballon – Katheter (oberer Teil der Abbildung) Im unteren Teil sehen Sie eine Durchleuchtungsaufnahme während der Kälteverödung des Einganges der rechten oberen Lungenvene zur Ablation von Vorhofflimmern.

Alternative Verfahren

Ultraschall-, Mikrowellen- und Laserkatheterablation befinden sich noch in einer technischen Entwicklungsphase, die noch keinen Routineeinsatz gestattet.

Wann wird die Katheterablation angewandt?

Die Katheterablation kommt heutzutage bei fast allen Herzrhythmusstörungen zur Anwendung. Sie wird bei symptomatischen Tachykardien (Herzrasen) angewandt, die die Betroffenen belasten, ihre Lebensqualität oder Arbeitsfähigkeit einschränken oder wenn die Rhythmustörung nicht befriedigend oder medikamentös besser behandelt werden kann.
Dazu zählen beispielsweise Tachykardien, die durch eine zusätzliche Leitungsbahn im Herzen begründet sind, wie WPW-Syndrom oder AV-Knotenreentrytachykardien. Auch Vorhofflimmern, Vorhofflattern und andere Vorhofrhythmusstörungen können genauso wie Herzrhythmusstörungen, die in der Herzkammer entstehen, behandelt werden. Die Erfolgsraten liegen je nach behandelter Herzrhythmusstörung zwischen 70 und 99 Prozent.

Wie ist der Ablauf einer Katheterablation?

Die Durchführung entspricht der elektrophysiologischen Untersuchung.
Am Vortag werden beide Leistenregionen rasiert, um Infektionen vorzubeugen. Am Untersuchungstag muss der Patient nüchtern sein.
Zu Beginn der Untersuchung wird der Patient mit einem EKG und zwei Elektroden zur Unterbrechung von möglichen Rhythmusstörungen aus der Herzkammer, den Defibrillatorelektroden, versehen. Nach einer örtlichen Betäubung der Leistenbeuge bringt der Arzt in die Venen des Beines eine Schleuse ein, eine aus Kunststoff bestehende Hülse, über die mehrere spezielle Katheter eingeführt und unter Röntgenkontrolle an verschiedene Stellen des Herzens platziert werden.
Wenn zudem elektrische Signale aus der linken Herzhälfte abgeleitet werden müssen, wird zusätzlich ein Katheter über die Schlagader des Beines (Leistenarterie) eingeführt.

Nach der Platzierung der Elektrodenkatheter wird ein blutgerinnungshemmendes Medikament intravenös zur Vorbeugung von Thrombosen und Embolien gegeben.
Je nach Fragestellung bzw. vermuteter Herzrhythmusstörung erfolgen nun Stimulationen in Vorhof bzw. Herzkammer, d. h. durch elektrische Impulse wird über die Katheter das Herzmuskelgewebe erregt. Hiermit wird die Beschaffenheit und Funktion des normalen Reizleitungssystems bestimmt und versucht, die Herzrhythmusstörung auszulösen. Gelegentlich können verschiedene Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden.

Der Patient muss dann die für das entsprechenden Beschwerdebild verantwortliche Herzrhythmusstörung mit identifizieren.
Ist die Herzrhythmusstörung eindeutig bestimmt, so wird die Lokalisation des Ursprungortes bzw. eine zusätzliche Leitungsbahn mit dem Ablationskatheter aufgesucht, um die Stelle zu veröden, so dass der Patient von seiner Herzrhythmusstörung befreit ist.

Dies gelingt in der Regel in über 90% der Fälle, in ca. 1-30 % der Fälle kann die Rhythmusstörung in Abhängigkeit von ihrer Art erneut auftreten und erfordert einen zweiten Eingriff.

Nachbehandlung nach Ablation:

Wie bei jeder Herzkatheteruntersuchung wird ein Druckverband angelegt.
Bei venöser Punktion muss 4-6 Stunden Bettruhe eingehalten werden, bei zusätzlicher arterieller Punktion ist Bettruhe bis zum nächsten Tag erforderlich.
Zum Ausschluss eines Herzbeutelergusses als mögliche Komplikation, erfolgt nach der Ablation ein Herzultraschall. Je nach Ausmaß und Dauer der Ablation wird auf Station nochmals ein blutgerinnungshemmendes Medikament als Bauchspritze verabreicht.

Im Regelfall kann der Patient nach unproblematischer Katheterablation bereits am Folgetag entlassen werden, weitere Nachkontrollen sind nicht zwingend erforderlich, werden aber bei Einsatz neuer Verfahren ambulant durchgeführt.

Welche Komplikationen können bei einer Katheterablation auftreten?

• Während der elektrophysiologischen Untersuchung und der Katheterablation im Besonderen kann es zu folgenden Komplikationen kommen:
• Auslösung von Herzrhythmusstörungen mit erforderlicher Elektrotherapie (Defibrillation).
• Durchstoßen bzw. Einriss des Herzmuskels mit nachfolgender Blutung in den das Herz umgebenden Herzbeutel. Bei großer Blutung kann hierdurch eine sog. Herzbeuteltamponade als akut lebensbedrohlicher Zustand entstehen. Der Herzbeutel muss dann durch Punktion entlastet werden. In seltenen Fällen muss eine solche Blutung operativ versorgt werden.
• Zerstörung der AV-Knotenleitungsfunktion als „elektrische Verbindung“ von Vorhöfen und Herzkammern, wodurch eine komplette Unterbrechung der elektrischen Erregungsleitung von Vorhöfen zu Herzkammern auftritt und die Herzkammern nicht mehr adäquat erregt werden (sog. AV-Block III°). Dies macht eine Herzschrittmacher-Versorgung des Patienten notwendig. Diese Komplikation tritt v.a. bei der Ablation von Muskelfasern auf, die in der Nähe des AV-Knotens liegen und als zusätzliche Leitungsbahn nachgewiesen werden können. Das Risiko eines kompletten AV-Blocks wird hierbei mit
• Zerstörung anderer Anteile des normalen Erregungsleitungssystems, z.B. mit Verursachung eines sog. Links- oder Rechtsschenkelblockes.
• Thrombosen und Embolien, während und auch nach der Prozedur. Zur Unterdrückung der Gerinnselbildung wird dem Patienten ein blutgerinnungshemmendes Medikament verabreicht. Schlaganfall.
• Infektionen.
• Blutungen im Bereich der Punktionsstelle sowie im weiteren Verlauf durch Gefäßverletzung.
• Fistel- und Pseudoaneurysmabildung im Bereich der Punktionsstelle.
• Überempfindlichkeitsreaktionen auf die örtliche Betäubung oder andere Medikamente.

Die hier aufgeführten Komplikationen sollen Sie nicht erschrecken. Wir sind gehalten, Sie vor jedem Eingriff schriftlich und mündlich über mögliche Risiken der von uns durchgeführten Eingriffe aufzuklären.

Da das Risiko abhängig ist vom Ort und der Art des Eingriffes, kann eine sachgerechte Aufklärung vom Arzt nur vor dem Eingriff bei gesicherter oder wahrscheinlicher Diagnose erfolgen. Die hier dargestellten Risiken liegen bezogen auf alle bislang durchgeführten Katheterablationen <2%, bei schweren Komplikationen im Promille Bereich.

Welche alternativen Behandlungsmethoden können eingesetzt werden?

Je nach Art der Herzrhythmusstörung besteht auch die Möglichkeit einer medikamentösen Therapie zur Anfallsunterdrückung bzw. –therapie. Dies muss im Einzelfall unter Berücksichtigung der vorliegenden Herzrhythmusstörung, der Nebenerkrankungen und der Lebensumstände des Patienten entschieden werden.

Nicht alle Herzrhythmusstörungen „müssen“ beseitigt werden, da von diesen im Allgemeinen keine Lebensgefahr ausgeht. Oftmals treten dennoch unter der Medikation in etwa 50% der Fälle erneute Anfälle von Herzrhythmusstörungen auf, so dass allein eine Katheterablation dauerhaften Therapieerfolg sichern kann. Hiernach entfällt auch das potentielle Risiko von Nebenwirkungen einer dauerhaften Medikamenteneinnahme.

Bei Überlebenden von Herzkammerflimmern wird ein Defibrillator implantiert (Sekundärprophylaxe).
Patienten, bei denen die Pumpfunktion der linken Herzkammer stark beeinträchtigt ist, haben ein deutlich erhöhtes Risiko, am plötzlichen Herztod durch Kammerflimmern zu sterben.

Auch dieser Patientengruppe wird in Abhängigkeit von der zu Grunde liegenden Herzerkrankung die Implantation eines Defibrillators ( ICD ) vorgeschlagen (Primärprophylaxe).

Bei der Patientengruppe mit ICD wird eine Katheterablation dann durchgeführt, wenn häufige Kammerrhythmusstörungen zu den zwar lebensrettenden, aber auch nur schwer zu ertragenden häufigen Schockabgaben führen.