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Bypass-Operationen

(Bypass = Umleitung, Überbrückung)

[Stand Juni 2010]

In der Bundesrepublik Deutschland leiden etwa eine Million Menschen an der koronaren Herzkrankheit, das heißt an einer durch Arteriosklerose bedingten Verengung der Herzkranzgefäße. Diese Verengungen bewirken, dass der Herzmuskel nicht ausreichend mit Blut und Sauerstoff versorgt werden kann. Die Minderdurchblutung des Herzmuskels führt zu typischen Beschwerden, wie z. B. Brustengegefühl und Atemnot. Diese Symptome können die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität von Patienten dramatisch einschränken. Kommte es aufgrund der Verengungen zu einem plötzlichen Verschluss eines Herzkranzgefäßes entsteht ein, mit unter lebensbedrohlicher Herzinfarkt. Bleibt eine zeitnahe adäquate Behandlung aus, so stirbt aufgrund der fehlenden Durchblutung das entsprechende Areal des Herzmuskelgewebes irreversibel ab und es entsteht eine Narbe. Die Beschwerden und das Risiko eines Herzinfarktes können oft durch eine medikamentöse und interventionelle Therapie (Ballonaufdehnung während Herzkatheter, ggf. mit Stent- Einlage) deutlich gebessert werden.

Je ausgeprägter der Befund an den Herzkranzgefäßen ist, je mehr Engstellen (Stenosen) in verschiedenen Ästen der Herzkranzgefäße bestehen, umso mehr ist eine Umleitung des Blutes mit einem Bypass um diese engen Stellen herum die deutlich bessere Wahl. Die Lebenserwartung und die Lebensqualität der Patienten können durch diese Bypass- Operation langfristig verbessert werden. Das gilt insbesondere im Vergleich zur rein medikamentösen oder zur Herzkatheter-Ballon + Stent-Therapie. Auch bei einer sehr zentralen Engstelle (einer so genannten Hauptstammstenose) oder bei einer Engstelle an einer großen Aufzweigung von wichtigen Ästen und ebenfalls nach wiederholter Einengung nach einer Ballon+Stent- Aufdehnung ist der Bypass im Regelfall die überlegene Alternative.

Die Herzkranzgefäße

Gesunde rechte HerzkranzarterieGesunde linke Herzkranzarterien

Stenosen an der rechten Herzkranzarterie

Stenosen an den linken Herzkranzarterien

Diagnose der koronaren Herzerkrankung

Bereits das EKG, insbesondere das Belastungs-EKG, kann wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung ergeben – auch wenn diese einfachen Untersuchungen manchmal fälschlicherweise die Krankheit nicht aufdecken können. Durch Ultraschall und MRT können nicht funktionsfähige Anteile des Herzmuskels dargestellt werden. Durch Belastungs-Untersuchungen (Belastungs-Ultraschall, Belastungs-MRT) oder durch nuklearmedizinische Methoden ist die Erholungsfähigkeit solcher Anteile einschätzbar.

Seit vielen Jahren ist die Herzkatheteruntersuchung, bei der ein Röntgenkontrastmittel direkt in die Herzkranzgefäße gegeben wird, die bislang beste und vor einer Operation erforderliche Methode, um Engstellen an den Herzkranzgefäßen zuverlässig sichtbar zu machen. Die nicht invasiven bildgebenden Methoden (Kardio-CT, -MRT) haben leider bis heute die Herzkatheter-Untersuchung noch nicht ablösen können.

Behandlungsmöglichkeiten

Wenn die Krankheit noch nicht weit fortgeschritten ist, können die auslösenden Faktoren allein durch Änderungen der täglichen Lebensgewohnheiten genügend beeinflusst werden. Dazu gehört: Rauchen komplett aufhören, Sport treiben, Körpergewichtes abnehmen und gesund Essen mit der so genannten „Mittelmeer-Küche“.

Medikamente können Sie auf folgende Art und Weise unterstützen:

• Die nicht erkrankten Gefäße können zur Unterstützung weit gestellt werden, damit das Blut besser an die unterversorgten Gebiete gelangt.
• Der Blutdruck kann gesenkt werden, damit das Herz insgesamt weniger leisten muss.
• Die Neubildung von Blutgefäßen kann unterstützt werden.
• Die Bildung von Blutgerinnseln, die einen schmalen Blutdurchlass völlig verstopfen könnten, kann verhindert werden.
• Erhöhte Blutfette können gesenkt werden.

Bei fortgeschrittenen Veränderungen reichen diese Maßnahmen nicht aus. Dann können die verengten Stellen mit einem Ballonkatheter (PTCA) aufgedehnt werden. Mit der Einpflanzung einer Metallgitter-Gefäßstütze (Stent) wird versucht, die gedehnte Stelle weit offen zu halten. Dabei können allerdings erneut Probleme entstehen, z.B. Blutgerinnsel oder erneute Verengungen durch mittelfristige Vernarbungen. Daher geht man das Risiko der Stents im Regelfall nur ein, wenn nur eine oder wenige Stellen aufgedehnt und mit Stents versorgt werden müssen.

Wenn Herzkranzarterien an sehr vielen Stellen erkrankt sind, ist die Anlage von Umleitungen (=Bypässe) die beste und risikoärmste Möglichkeit, um dauerhaft die unterversorgten Herzmuskelanteile mit ausreichenden Blutmengen zu versorgen.

Prinzip der Bypass-Operation

Hierzu werden körpereigene Gefäße zur Blutumleitung (Bypass) genutzt. Als geeignete Gefäße stehen verschiedene Schlagadern (Arterien aus dem Brustkorb oder aus einem Arm) oder Venen aus dem Bein zur Verfügung. Künstliche Materialien als Umleitungen an den Herzkranzarterien haben sich bis heute nicht bewährt, da sie sich zu schnell verschließen.

Alle Bypässe müssen von der Aorta (Hauptschlagader) her durchblutet werden. Die beiden inneren Brustwand-Arterien (A. mammaria, englische Abkürzung: LIMA = Left Intern Mamma Artery oder RIMA = Rigth Intern Mamma Artery) werden von der Aorta über die großen Schulter-Arm-Arterien natürlicherweise durchblutet. Die beiden anderen Bypass-Gefäßarten (Arm-Arterie = A. radialis oder Bein-Vene = Vena saphena magna bzw. parva) müssen dagegen zur Durchblutung an der Aorta angenäht bzw. angeschlossen werden.

Alle Bypässe werden an die Herzkranzgefäße jenseits der Engstellen in einen gesunden Gefäßabschnitt aufgenäht. So kann das Blut von der Aorta kommend (an der Engstelle vorbei) ungehindert in die gesunden Herzkranzgefäß-Abschnitte fließen und so den Herzmuskel versorgen.

Die Anschlussstellen der Bypässe werden Anastomosen genannt. Die Herzkranzgefäße haben an dieser Stelle, einen Durchmesser von etwa 1 bis 2 mm. Die Bypässe selbst haben einen Durchmesser von 2 – 4 mm (A. mammaria, A. radialis) bzw. von 4 – 6 mm (Vene vom Bein). An der Anschlussstelle (Anastomose) wird ein Schlitz von 5 – 10 mm Länge in das Herzkranzgefäßes geschnitten. Das Ende des Bypasses wird durch einen schrägen Anschnitt auf die passende Größe gebracht und dann mit etwa 15 – 20 fortlaufenden Stichen aufgenäht. Der Faden aus Polypropylen und löst sich nicht auf. Er ist etwa 1/20 mm dick, was der Dicke des menschliches Haars entspricht. Die Anlage einer solchen peripheren Verbindung dauert etwa 10-20 Minuten.

Schematische Darstellung der Anlage einer Bypass-Anastomose.Darstellung eines Bypasses zwischen einer Bypass-Vene und einem Herzkranzgefäß

Weiterhin müssen die Venenbypässe bzw. die verwandte Armarterie einen Blutzulauf an der Hauptschlagader (Aorta) erhalten. Diese zentrale Anschlussstelle (Anastomose) zwischen der Aorta und einer Vene bzw. einer Armarterie wird gleichartig den peripheren Anastomosen angelegt, allerdings muss zuvor ein rundes Loch (4–4,5 mm Durchmesser) in die Aortenwand gestanzt werden.

Ablauf Ihrer Bypass-Operation

Im Operationssaal werden Sie – nach Anlage einer Venenverweil- Kanüle in einer Armvene – vom Anästhesie-Arzt in Narkose gelegt. Wenn sie schlafen, werden alle nötigen Zugänge vom Narkosearzt angelegt, wie z.B. ein zentraler Venenzugang in eine große Vene am Hals, eine Blutdruckmessung in einer Arterie, weitere Verweilkanülen am Arm, ein Blasenkatheter durch die Harnröhre zur Ableitung des Urins usw.. Diese Vorbereitungen dauern bis zu einer Stunde.

Dann tritt das Herzchirurgen-Team dazu. Zusammen mit der OP- Schwester wird die gesamte Haut am Brustkorb, am Bauch, ggf. am Arm und an den Beinen mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel desinfiziert und anschließend das OP- Feld mit sterilen Tüchern abgedeckt.

Erst dann beginnt die eigentliche Operation. Der Operateur beginnt mit dem Hautschnitt am Brustkorb, während ein Assistent am Arm oder Bein das andere benötigte Gefäß freilegt. Der Operateur durchtrennt das Brustbein längs in der Mitte und legt dann sorgfältig eine oder beide Brustwand- Arterien frei. Der Arm oder das Bein wird nach Entnahme des Gefäßes parallel zur weiteren Operation am Brustkorb durch den Assistenten schon verschlossen.

Wenn dann etwa eine halbe Stunde (bei Gebrauch von beiden Brustwandarterien eine ganze Stunde) nach OP- Beginn alle Gefäße für die Bypass- Anlage vorhanden sind, wird der Herzbeutel geöffnet. Darin liegt das schlagende Herz. Zum Annähen der Bypässe müssen in der Regel die Herzkranzgefäße still liegen, damit der Operateur in der erforderlichen Präzision arbeiten kann. Damit das Blut in den still stehenden Gefäßen nicht gerinnt, wird jetzt Ihr Blut mit Heparin ungerinnbar gemacht.

Nun ergeben sich zwei unterschiedliche Methoden (HLM oder OPCAB/off-pump), um einen ausreichenden Stillstand der Herzkranzgefäße während dem Fassen der Naht zu erzielen:

Entweder erfolgt der Anschluß einer Herz-Lungen-Maschine (HLM), die dem Herz die Kreislauffunktion - also die Pumparbeit- abnimmt. Der Blutstrom in die Herzkranzgefäße wird unterbrochen und das Herz mit einer so genanten Kardioplegie-Lösung für eine definierte Zeit gelähmt.

Die Alternative hierzu ist ein Verzicht auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Bei der so genanten OPCAB-Methode (off pump coronary artery bypass) (kurz off-pump)werden die Herzkranzgefäße mit einem speziellen Halter im Bereich der jeweiligen Nahtstelle fixiert. Im Unterschied zur Methode mit Herz-Lungen-Maschine schlägt hierbei das Herz weiter und der eigene Kreislauf bleibt somit erhalten. Allerdings sind durch die permanent notwendigen Herzbewegungen nicht alle Herzkranzgefäße ohne weiteres versorgbar, so dass diese Methode nicht bei jedem Patienten sinnvoll ist.
Richtig eingesetzt sind bei Methoden im Ergebnis als gleichwertig anzusehen.

Welche der beiden Methoden für Sie geeignet erscheint, wird mit Ihnen im Aufklärungsgespräch besprochen.

Abb.: Anastomose der linken Brustwandarterie ohne Herz-Lungen-Maschine

Während dieser Phase der Operation werden die notwendigen Bypässe wie bereits oben beschrieben angelegt. Das Anlegen jeder Anastomose dauert etwa 10-20 Minuten.

Im Anschluß kann die Durchblutung der Herzkranzgefäße wieder freigegeben werden und zusätzlich werden sie jetzt auch über die neu angelegten Bypässe durchblutet - bei Operationen unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine beginnt das Herz nun erneut zu schlagen. Nach einer gewissen Erholungszeit wird die Herz-Lungen-Maschine wieder ausgeschaltet und alle zuvor notwendigen Schläuche wieder vollständig entfernt.

Unabhängig von der angewanden Operations-Methode wird nun Ihre Blutgerinnung durch Gabe von Protamin (Gegenmittel des Gerinnungshemmers Heparin) normalisiert.

Anschließend wird Ihr Herz mit provisorischen Herzschrittmacherkabeln versorgt, die dann unter dem Rippenbogen nach außen gleitet werden. Sie werden diesen dünnen, blau-weißen Draht in den ersten Tagen nach der Operation bemerken (aufgewickelt in einem Pflaster am Oberbauch). Dies ist eine reine Sicherheitsmaßnahme, da es als Folge der Operation zu langsamen Herzrhythmusstörungen kommen kann. Nur in seltenen Fällen besteht ein anhaltender zu langsamer Herzschlag, der zunächst mit einem externen Herzschrittmacher und diesen Kabeln behandelt werden kann. Schlägt das Herz dauerhaft zu langsam, so kann Ihnen in einem weiteren Eingriff ein evt. notwendiger interner Herzschrittmacher implantiert werden. Normalerweise wird der Schrittmacherdraht nach der Operation nicht mehr benötigt und kann am 5 – 7 Tage gezogen werden.

Bevor der Brustkorb wieder verschlossen wird, inspiziert der Chirurg penibel alle Wundoberflächen (Unterhaut- Gewebe, Knochen und Knochenränder, Entnahmestelle der A. mammaria, Herzbeutel, Operationsstellen am Herzen) um mögliche Blutungsquelle zu erkennen und zu stillen. Kleine Gefäße können verödet, größere Blutungsquelle müssen werden übernäht. Um anfallende Restblutmengen und Wundflüssigkeit nach außen ableiten zu können, werden unterhalb des Rippenbogens zwei bis drei Drainagen eingelegt, die im Regelfall bereits ein bis zwei Tage nach der Operation entfernt werden können.

Im letzten Abschnitt der Operation werden die beiden Knochenhälften des Brustbeins wieder zusammengefügt und mit Edelstahl-Drähten fixiert, so dass diese wieder fest verheilen können.
Zum Abschluss wird das Unterhautgewebe und die Haut mit selbstauflösende Fäden adaptiert. Daher müssen nach der Operation auch keine Fäden gezogen werden müssen.

Nach Operationsende werden Sie noch in Narkose vom Anästhesisten auf die Intensivstation verlegt. Der Arzt wird einen, von Ihnen zuvor bestimmten Angehörigen über den Ablauf der Operation telefonisch informieren.

Nach der Operation

Was kommt danach? Üblicherweise erfolgt eine eintägige Überwachung auf der Intensivstation, dann ungefähr eine ein- bis zweiwöchige Nachbehandlung auf der Normalstation. Von dort folgt die Verlegung in ein anderes Krankenhaus oder eine meist dreiwöchige Anschlussheilbehandlung (siehe allgemeine Patienteninformationen).