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Besonderes chirurgisches Leistungsspektrum

Chirurgische Therapie der dilatativen Kardiomyopathie (DCM)

Vor 10 Jahren wurden Operationen bei schlechter Ventrikelfunktion wegen des hohen Sterberisikos eher selten durchgeführt. Die einzige Alternative war im Prinzip die Herztransplantation. Seit zirka fünf Jahren werden jedoch immer mehr Patienten mit schlechter linksventrikulärer Funktion operiert. Hierzu zählen Patienten mit koronarer Herzerkrankung, der so genannten ischämischen Kardiomyopathie, mit Erkrankungen der Aorten- und Mitralklappe, der so genannten valvulären DCM und Patienten mit idiopathischer DCM. Da aber in den letzten Jahren immer weniger Spenderorgane vorhanden waren und Patienten die strengen Kriterien für eine Herztransplantation nicht immer erfüllten (zu hohes Alter, zu viele Nebenerkrankungen), wurde versucht, mit „herzerhaltenden Operationen“ solchen Patienten zu helfen.

Dank moderner Operationsmethoden, verbessertem anästhesiologischem Management und ausgeklügelter postoperativer Intensivtherapie, konnte die operative Sterblichkeit erheblich gesenkt werden. Allerdings ist der Langzeitverlauf bei Patienten mit schlechter Ventrikelfunktion noch nicht genau bekannt. Insbesondere ist man sich noch nicht im Klaren, bei welchen Erkrankungen das Langzeitergebnis gut und bei welchen schlecht ist. Um dieser Frage nachzugehen, werden im Rahmen einer prospektiven Studie sämtliche Patienten mit schlechter Ventrikelfunktion nachkontrolliert.

Mitralklappenrekonstruktion

Das Langzeitüberleben nach Mitralklappenrekonstruktion im Vergleich zum Mitralklappenersatz ist signifikant besser. Deshalb wird seit Jahren versucht, möglichst viele Klappen zur rekonstruieren. Aktuell werden pro Jahr in der Kerckhoff-Klinik 80-100 Mitralklappenrekonstruktionen durchgeführt. Nur wenige europäische Zentren führen pro Jahr so viele Eingriffe dieser Art durch.

Maze-Operation, Ablation von Vorhofflimmern

Die häufigste Herzrhythmusstörung ist das Vorhofflimmern. Es tritt in der Bevölkerung mit einer Häufigkeit von zirka 0.4-1.0% auf. Für die Bevölkerungsgruppe der über 65-jährigen kann von einer Prävalenz von 5-6% ausgegangen werden. Bei Patienten, die nicht medikamentös behandelt werden können und die wegen des Vorhofflimmerns symptomatisch sind, kann die so genannte Maze-Operation durchgeführt werden. In der Kerckhoff-Klinik wurde zur Verringerung der Operationszeit und bei gleicher Erfolgsrate die „Mini-Maze-Operation“ erfunden, die bis heute erfolgreich durchgeführt wird.

Weitere neuere Technologien zur Behandlung von Rhythmusstörungen (Kryoablation, Radiofrequenzablation) sind im letzten Jahr eingeführt worden und werden in einer prospektiven Studie auf ihren Langzeiterfolg getestet. Pro Jahr werden zwischen 30 und 50 Patienten wegen Vorhofflimmern operiert.

Ventrikuläre (von der Herzkammer ausgehende) Rhythmusstörungen sind seltener und treten häufig nach einem Herzinfarkt auf, insbesondere wenn sich größere Narben ausbilden. Primär wird versucht diese Rhythmusstörungen mit Medikamenten, mittels Katheterablation oder mit einem Defibrillator zu therapieren. Manchmal führen diese Behandlungsarten jedoch nicht zum Erfolg. Dann muß das Narbengewebe chirurgisch entfernt werden. Diese Operation wird "subendokardiale Resektion" genannt.

Das vernarbte Endokard wird dabei komplett entfernt. Alternativ kann mittels Kryoablation das Gewebe vereist werden. Um den Operationserfolg zu testen, wird intraoperativ ein so genanntes Mapping durchgeführt, welches anzeigt, ob sämtliches Gewebe entfernt wurde, das für die Rhythmusstörungen verantwortlich war.

Biventrikuläre Herzschrittmacher- und Defibrillatorimplantation (AICD)

Chirurgie der thorakalen Aorta (Aortendissektion, Aortenaneurysma)

Eine akute Aortendissektion ist mit einer Häufigkeit von 10 bis 40 pro Million Menschen pro Jahr zu erwarten. Die auslösende Läsion der inneren Aortenwandschicht befindet sich in 50% der Fälle in der Aorta ascendens; Aortenbogen (10%) und Aorta descendens (40%) sind weniger häufig. In der Regel breitet sich das falsche Lumen antegrad aus, d. h. dem Blutfluss folgend, und zieht bis in die Beckenarterien. Bei 10-15% der Patienten kann die Dissektion auch retrograd fortschreiten, d. h. von Aorta deszendens oder Aortenbogen bis in die aszendierende Aorta. Im Bereich der Aortenabgänge kann sich die Dissektion in die Gefäße fortsetzen.

Abb.: Einteilung der Aortendissektion nach DeBakey (I, II, III) bzw. der Stanford University (A, B)

Die Dissektion der Aorta ist eine lebensbedrohliche Erkrankung. Befällt sie die Aorta ascendens (Typ A bzw. Typ I oder II), so versterben etwa 30 - 40% der Patienten innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem akuten Ereignis. Weitere 30 - 40% sterben in den folgenden Tagen bzw. Wochen. Lediglich etwa 10 - 20% der Patienten überleben das akute Stadium der Dissektion. Die chirurgische Therapie besteht im Ersatz der Aorta ascendens und ev. des Aortenbogens im hypothermen Kreislaufstillstand mit retrograder Hirnperfusion. Da diese aufwendigen und langwierigen Operationen einen hohen personellen Aufwand benötigen, haben wir einen zusätzlichen Rufdienst eingerichtet.

Abb.: MR-Angiographie: Dissektion Typ B mit Darstellung eines „entry“ im Bereich des Aortenbogens (Pfeil) und ausgeprägtem Aneurysma der Aorta descendens

Typische Typ A Dissektion der Aorta ascendens mit Dissektionsmembran bis weit in die Aorta descendes

Neben den akuten Notfalloperationen der Aortendissektion werden im normalen Operationsprogramm eine große Zahl von Patienten mit einem Aneurysma der Aorta ascendens und/oder des Aortenbogen operiert. Diese Operationen erfolgen mit denselben Techniken wie bei einer Aortendissektion. Sie sind aber als elektive Eingriffe mit einer sehr viel niedrigeren Sterblichkeit behaftet.

Abb.: Aneurysma der proximalen Aorta ascendens

Bypassversorgung mit arteriellen Grafts

Die überlegenen Langzeitergebnisse arterieller Koronarbypässe unter Verwendung der linken A. mammaria interna (Brustwandarterie) im Vergleich zu Bypässen mit der autologen V. saphena magna sind allgemein akzeptiert. Deshalb werden in den letzten Jahren zunehmend auch weitere arterielle Grafts eingesetzt. In Frage kommende arterielle Gefäße sind die rechte A. mammaria interna, die A. radialis (zunächst des nichtdominanten Armes), die A. gastroepiploica dextra sowie die A. epigastrica inferior.

Dabei können die A. radialis und A. epigastrica inferior als „composite Grafts“ oder freie Grafts eingesetzt werden, wohingegen die rechte A. mammaria interna und die A. gastroepiploica dextra auch als „insitu“ Grafts (belassen des eigenen Gefässursprunges) Verwendung finden. Bei beidseitiger Verwendung der Brustwandarterien ist zur besseren Durchblutung des Sternums die skeletonierte Entnahme der Arterie von Vorteil. Hierbei werden die Venen und kleinen Gefäße im Brustwandbereich belassen. Mit dieser Technik kann auch beim insulinpflichtigen Diabetiker die Entnahme der beidseitigen Brustwandarterie ohne ein wesentlich erhöhtes Risiko einer Wundinfektion durchgeführt werden.

Simultanoperationen Herz und Operationen an den Halsgefäßen (A. Carotis)

Patienten mit koronarer Herzerkrankung (KHK) und stenosierenden Prozessen an den extrakraniellen Gefäßen stellen eine Risikogruppe bei der operativen Versorgung dar. Ungefähr 5% (3-18%) der Patienten, die sich einer Koronaroperation unterziehen, haben asymptomatische, aber hämodynamisch wirksame hochgradige Carotisstenosen. Wesentlich häufiger – und zwar bis zu 35%- zeigen dagegen Patienten, die zur Carotisendarteriektomie anstehen, eine begleitende KHK.

Die Indikation zur operativen Versorgung der KHK ist standardisiert. Das gleiche gilt für die alleinige Versorgung der symptomatischen Carotisstenose (Stadium II). Die Indikation einer asymptomatischen und hochgradigen (>70%) Carotistenose (Stadium I) sollte differenziert gestellt werden.

Erfolgen die Eingriffe nacheinander, sollten die Beschwerden die zeitliche Reihenfolge bestimmen. Handelt es sich um eine Carotisstenose im Stadium II, so sollte die Carotisendarteriektomie zuerst erfolgen. Sind die Symptome der KHK führend, so sollte die Bypassoperation zuerst erfolgen. Ein simultanes Vorgehen, d. h. Carotisoperation zuerst gefolgt von Bypassoperation in gleicher Narkose, empfehlen wir bei Patienten mit dringlicher OP-Indikation zur Bypassoperation und dem Vorliegen einer Carotisstenose im Stadium II. Bei Patienten, welche zur Bypassoperation kommen mit begleitender Carotisstenose im Stadium I und beidseitigen hochgradigen Stenosen oder hochgradiger Stenose mit kontralateralem Verschluss muss individuell entschieden werden.