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Biventrikuläre Schrittmacher- und Defibrillatorsysteme
(3-Kammer-, CRT-Systeme) zur Resynchronisationstherapie/ Therapie der schweren Herzinsuffizienz

Implantation eines CRT-Systems

Die oben beschriebenen Schrittmacher- und Defibrillatorsysteme können bei entsprechender Indikation (s. u.) um eine weitere Elektrode erweitert werden, die selektiv die linke Herzkammer stimuliert. Diese Systeme werden als 3-Kammer-, CRT- (Cardial Resynchronisation Therapy) oder biventrikuläre Systeme bezeichnet.

Im Rahmen von Durchblutungsstörungen an Herzkranzgefäßen (Ischämien), Infektionen die das Herz betreffen (kardiotrope Viruserkrankungen) oder durch den Einfluss von toxischen Stoffen kann es zur schweren manifesten Herzinsuffizienz kommen. Symptome dieser Erkrankung sind z. B. eine linksventrikuläre Dilatation / dilatative Kardiomyopathie (DCM). Man versteht darunter eine Erweiterung der linken Herzkammer mit evt. darin begründeter Insuffizienz (Undichtigkeit) der Mitralklappe, Herzseptumdeviationen (Bewegungsstörungen der Herzscheidewand) und einer gestörten Erregungsleitung. Diese Gefügedilatation bedingt, zeitlich betrachtet, eine zu späte Erregung (Kontraktion) der linken Herzkammer und stellt sich im EKG als Linksschenkelblock (LSB) dar. So kann es zu einer hochgradig eingeschränkten Herzleistung (EF <30%) kommen.

Sondenschema eines biventrikulären Systems (CRT)

Mit Hilfe spezieller Elektroden wird die linke Herzkammer zusätzlich stimuliert, die dann wieder im richtigen zeitlichen Abstand zu den anderen Herzkammern schlägt. Es kommt zu einer Verkürzung des Erregungsablaufes der linken Herzkammer und führt damit nicht selten auch zur Verbesserung der meist gleichzeitig bestehenden Mitralklappeninsuffizienz.

Ziel ist die Verbesserung der herzinsuffizienten Situation eines Patienten. Die biventrikuläre Stimulation stellt die zurzeit modernste Form der Herzschrittmacher- und Defibrillatortherapie zur Behandlung einer schweren manifesten Herzinsuffizienz bei gleichzeitig bestehendem Linksschenkelblock des Herzens dar.

In der Kerckhoff-Klinik werden diese speziellen Systeme bereits seit dem Jahre 1998 regelmäßig und mit großem Erfolg implantiert.

Anlage einer linksventrikulären Sonde (Sonde für die linke Herzkammer) auf dem transvenösen Weg (Zugang über eine Vene)

Die Implantation einer linksventrikulären Sonde findet in der Regel im Rahmen der Im-plantation eines Schrittmacher- oder Defibrillatorsystems ohne einen zusätzlichen Hautschnitt in Vollnarkose statt. Hierzu wird lediglich die hinter dem Schlüsselbein verlaufende Vene erneut punktiert und zusätzlich eine Schleuse in diese Vene eingeführt. Über diese Schleuse können nun verschiedene weitere Schleusensysteme bis zum Herzen vorgeschoben werden.

Im Gegensatz zu den Elektroden der 1- und 2-Kammerherzschrittmacher bzw. der 1- und 2-Kammerdefibrillatoren, die direkt in der entsprechenden Herzhöhle verankert werden können ist dies bei der Elektrode für die linke Herzkammer nicht möglich. Der direkte venöse Zugang zur linken Herzkammer ist durch die Herzscheidewand verwehrt.

Man kann sich allerdings einer anatomischen Besonderheit bedienen: Im rechten Vorhof münden die Venen des Herzens im sogenannten Coronarsinus. Gelingt es diese Venenmündung (Coronarsinus) mit einer Schleuse zu sondieren, so kann man von hier ausgehend anschließend mit einem feinen Draht eine bestimmte Vene aufsuchen, die an der Außenseite des Herzens direkt über der linken Herzkammer verläuft. Gelingt es nun eine Elektrode über den liegenden Draht bis in das Zielgefäß vorzuschieben, so kann man die linke Herzkammer über diese Sonde stimulieren. Somit kann der anschließend angeschlossenen Herzschrittmacher bzw. Defibrillator die linke Herzkammer im gewünschten zeitlichen Abstand zu den anderen Herzkammern stimulieren.

Animierte Implantation einer linksventrikulären Sonde:

Die Anlage einer solchen Sonde gelingt in etwa 90% der Fälle. Gründe, weshalb diese schonende Art zur Anlage einer linksventrikulären Elektrode nicht immer möglich ist sind im Folgenden beschrieben:

• In sehr seltenen Fällen (anatomische Varianten, Venenklappen etc.) kann es unmöglich sein, den Veneneingang mit dieser Methode zu intubieren.
• In einigen Fällen ist keine oder nur eine zu kleinkalibrige Vene im entsprechenden Bereich der linken Herzkammer vorhanden. Daher kann dann auch keine Elektrode an den richtigen Ort vorgeschoben werden.
• Ebenfalls kann es sehr selten vorkommen, dass eine Elektrode zwar in der richtigen Position zu liegen kommt, diese aber nicht nur die linke Herzkammer sondern auch das Zwerchfell stimuliert. In der Folge kommt es zu rhythmischem Zwerchfellzucken im Takt des stimulierten Herzens. Diese Situation ist nicht lebensbedrohlich aber für den Patienten unangenehm. Führen in dieser Situation verschiedene Programmieroptionen oder auch eine abwartende Haltung nicht zum Erfolg, kann eine Entfernung der Sonde notwendig werden.

Ist es, wie oben aufgeführt nicht möglich eine linksventrikuläre Sonde transvenös anzulegen, so kann es notwendig werden Elektroden direkt auf das Herz aufzunähen oder zu schrauben (epikardiale Sonden). Dieser Eingriff erfolgt durch eine sogenannte „Minithorakotomie“ (= kleine Schnittführung an der linken Brustkorbseite, siehe nächstes Kapitel).